成人减肥手术患者营养临床实践指南

　　2017年3月15日，美国营养学会官方期刊《营养学进展》正式发表以色列营养师协会、哈达萨希伯来大学医疗中心、马卡比医疗组织、海尔兹利亚医疗中心、拉宾医疗中心、阿苏塔医疗中心、耶路撒冷希伯来大学起草的成人减肥手术患者营养推荐意见：临床实践。

　　减肥手术是目前对病态肥胖及其相关代谢并发症最有效的治疗方法。为了确保术后长期成功，患者必须准备采取全面的生活方式改变。作者认识到对于肥胖患者需要统一的、循证的营养指南，并总结了优化长期成功和预防并发症的推荐意见。该叙述性综述使用不同的检索维度进行文献检索，总结了围手术期和术后长期营养保健的现有证据和专家意见。营养推荐意见主要分为三个部分：一、术前营养评价、术前饮食和补充；二、手术后饮食进展、饮食相关行为、常见胃肠道症状的营养疗法；三、终身补充的推荐意见和营养随访建议。

营养缺乏的预防（常规补充）和治疗【1】

多种维生素矿物质补充剂

  • 预防：含有铁、叶酸、锌、铜、硒、硫胺的成人多种维生素矿物质补充剂每天2片（RDA的200%，LAGB后仅需每天1片）

柠檬酸钙

  • 预防：钙补充剂每天600mg（BPD后每天1200mg）以上【2】

维生素D

  • 预防：维生素D2或维生素D3每天3000IU；滴定应达正常浓度30ng/mL

  • 治疗：维生素D2或维生素D3每天50000IU，随后每天1500～2000IU维持疗法以保持正常浓度

铁【3】

  • 预防：铁元素每天45～60mg，通过多种维生素矿物质补充剂（LAGB后，如果食物铁摄入不足时有必要补铁）

  • 治疗：铁元素每天150～200mg

维生素B12

  • 预防：RYGB和BPD后，每天250～350μg或每周1000μg舌下含服，或每月1000μg肌内注射，或每6个月3000μg肌内注射

  • 治疗：LSG或LAGB后，每天1000～2000μg舌下含服，应考虑使用维生素B12补充剂以维持维生素B12浓度，并包括于多种维生素补充剂，当口服疗法无法纠正缺乏时，维生素B12肌内或皮下注射是必要的

维生素B1（硫胺素）

  • 预防：硫胺素DRI应被包括于常规多种维生素补充剂

  • 治疗：硫胺素每天500mg静脉注射3～5天，随后每天250mg静脉注射3～5天或直至症状消失，然后根据需要通过每天100mg口服进一步治疗

叶酸

  • 预防：叶酸每天400μg，应被包括于多种维生素；妊娠或计划妊娠的女性应摄入叶酸每天800～1000μg，包括于多种维生素补充剂或单独补充

  • 治疗：叶酸每天1000μg

脂溶性维生素（A、K、E）【4】

  • 预防：维生素A每天6000IU，应被包括于常规多种维生素；对于妊娠或计划妊娠的女性，β-胡萝卜素形式的维生素A优于视黄醇

  • 预防：BPD后：维生素A每天10,000IU，维生素K每天300μg，维生素E每天400IU（包括于多种维生素或单独补充）

  • 治疗：无角膜改变的维生素A缺乏：每天10000～25000IU口服以改善临床症状

  • 治疗：有角膜改变的维生素A缺乏：每天50000～100000IU肌内注射3天，随后每天50000IU肌内注射2周

  • 治疗：维生素K缺乏：10mg肌内或肌下注射，随后每周1～2mg肠外或口服

  • 治疗：维生素E缺乏：每天800～1200IU直至血清浓度正常

锌

  • 预防：15mg，应包括于常规每天多种维生素；建议每补充锌8～15mg应补充铜≥1mg以免铜缺乏

  • 治疗：60mg，每天2次

铜

  • 预防：常规每天多种维生素应包括铜2mg

  • 治疗：严重缺乏需要铜每天2～4mg静脉注射6天

维生素C

  • 预防：常规每天多种维生素应包括符合DRI推荐量的维生素C

  • 治疗：维生素C每天100mg×3次或每天500mg×1次，共1个月

  1. 补充剂每天一次口服给药，除非另有说明。BPD：腹腔镜胆胰引流；LAGB：腹腔镜可调节胃束带；LSG：腹腔镜套管胃切除术；RYGB：腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术

  2. 每天来自食物和补充剂的钙摄入量应达1200～1500mg（BPD后1800～2400mg）。来自铁补充剂或含铁多种维生素的单次剂量不应超过600mg并应间隔≥2小时

  3. 育龄女性或贫血风险增加的女性每天应摄入铁元素50～100mg

  4. 患者术后2～4周应开始服用脂溶性维生素补充剂

减肥手术后的营养推荐意见

饮食习惯

  • 计划并安排少食多餐（每天4～6餐，根据术后阶段）

  • 缓慢、有条不紊地咀嚼食物

  • 避免可以形成植物粪石的食物，例如：柿子、柑橘类水果皮和瓤之间的衬皮

液体摄入

  • 饮用足量液体以保持充足水分（每天≥1.5L）

  • 液体与固体分食；建议餐前15分钟和/或餐后30分钟内不要饮水

  • 避免碳酸饮料

预防营养缺乏

  • 摄入足量蛋白质

  • 尽量摄入均衡饮食，并限制摄入热量密集食物和饮料（例如：奶昔、冰淇淋、蛋糕、饼干）

  • 日常摄入适当膳食补充剂

减肥手术后常见胃肠症状的预防和治疗

早期倾倒综合征

  • 避免血糖指数高的简单糖类和食物

  • 餐中结合复杂碳水化合物、蛋白质和纤维

  • 液体与固体分食；建议间隔30分钟

后期倾销综合征

  • 餐后每小时加1份糖；可以选择半杯含约10g糖的果汁

腹泻和胃肠胀气

  • 首选低乳糖或无乳糖牛奶

  • 减少脂肪摄入，定制菜单

  • 确保摄入充足液体

  • 如果急性发作，考虑药物治疗（洛哌丁胺，即易蒙停）和/或益生菌

  • 缓慢进食

  • 对于胃肠胀气，避免嚼口香糖和产气食物

便秘

  • 增加液体摄入：各种口味冷热饮品；避免碳酸和含糖饮料

  • 增加纤维含量丰富食物摄入，如水果、蔬菜、全谷物

  • 如无改善，应考虑补充剂或药物

吞咽困难

  • 确保彻底咀嚼（每咬一口，咀嚼≥15次）并缓慢进食（每次吞咽间隔一分钟）

  • 避免干燥食物，例如：烤面包或过度烹饪的肉类

  • 如果发生吞咽障碍，停止进食以预防反流

呕吐

  • 每次咬一小口，彻底咀嚼，缓慢进食，每餐持续时间≥15分钟

  • 液体与固体分食

  • 每餐间隔≥2～4小时

  • 不要限制呕吐相关食物；随着时间推移，值得重新食用

  • 如果持续呕吐，补充硫胺素

  • 监测水化和血电解质

食物不耐受

  • 教育患者并提高对这种现象的认识

  • 坚持手术后的营养推荐意见

  • 如有忌口，尝试提供平衡饮食，如有必要，使用膳食补充剂预防营养缺乏

脱水

  • 每天摄入液体≥1.5L

  • 当需要时，如剧烈运动、腹泻和呕吐、妊娠、发热、肾脏疾病、禁食等情况下，增加液体摄入量

  • 通过改变饮料温度和不同口味以鼓励摄入液体，例如加入香草、柠檬等；避免碳酸和含糖饮料

Adv Nutr. 2017 Mar 15;8(2):382-394.

Nutritional Recommendations for Adult Bariatric Surgery Patients: Clinical Practice.

Sherf Dagan S, Goldenshluger A, Globus I, Schweiger C, Kessler Y, Kowen Sandbank G, Ben-Porat T, Sinai T.

The Israel Dietetic Association, Herzliya, Israel; Hadassah-Hebrew University Medical Center, Jerusalem, Israel; Maccabi Healthcare Services, Tel-Aviv, Israel; Herzliya Medical Center, Herzliya, Israel; Rabin Medical Center, Petach Tiqva, Israel; Assuta Medical Center, Tel Aviv, Israel; The Hebrew University of Jerusalem, Rehovot, Israel.

Bariatric surgery is currently the most effective treatment for morbid obesity and its associated metabolic complications. To ensure long-term postoperative success, patients must be prepared to adopt comprehensive lifestyle changes. This review summarizes the current evidence and expert opinions with regard to nutritional care in the perioperative and long-term postoperative periods. A literature search was performed with the use of different lines of searches for narrative reviews. Nutritional recommendations are divided into 3 main sections: 1) presurgery nutritional evaluation and presurgery diet and supplementation; 2) postsurgery diet progression, eating-related behaviors, and nutritional therapy for common gastrointestinal symptoms; and 3) recommendations for lifelong supplementation and advice for nutritional follow-up. We recognize the need for uniform, evidence-based nutritional guidelines for bariatric patients and summarize recommendations with the aim of optimizing long-term success and preventing complications.

PMID: 28298280

DOI: 10.3945/an.116.014258

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