高建忠.读方用方笔记（一二五）临证谈小柴胡汤

我们在临床上会见到很多虚人外感，对于虚人外感，我们应该如何来治疗呢？只要提到虚人外感，我们首先就会想到玉屏风散，如果我们再往下想，就会想到桂枝汤，或者是桂枝汤加减方，如果再往下想，有的人可能会想到小柴胡汤。

小柴胡汤是治疗虚人外感很常用的一张方剂，再往下想，还有一张方剂，就是补中益气汤，这样一来，玉屏风散，桂枝汤，小柴胡汤，补中益气汤，这些都是治疗虚人外感的方剂，在临床上都有使用的机会，但是，它们的用途都是不一样的，彼此是不可以取代的。

雷某，女，33岁。3月22日初诊。自诉反复“感冒”，深以为苦。近2天“感冒”又发，周身酸困，乏力懒动，恶寒，发热(低热)，鼻窍欠畅，睡眠欠佳。舌质淡红，舌苔黄白，脉细弦。

动不动就感冒，反复感冒的这些病人临床上见的特别多。只不过有一部分人不去就医，不去找医生，而是自己长期使用治疗感冒药，倒退几年，最常用的就是伤风胶囊，吃一粒能管一天，有一部分人用去痛片或者是镇痛片。

对于这些动不动就感冒，反复感冒的病人，其实是很影响他的生活的。难受的时候，全身酸痛，乏力懒动，有恶寒，有低热，鼻子也不通畅，睡觉也不好。有时候，自己用点药，睡一觉感觉又好一些。舌质淡红，舌苔黄白，脉细弦。

这个病人能不能用玉屏风散加减？能不能用桂枝汤加减？能不能用补中益气汤加减？能不能用小柴胡汤加减？能不能用柴胡桂枝汤加减？能的理由和不能的理由是什么？我们在临床上都需要这样去自己考验自己。

这个病人，高老师治以柴胡桂枝汤加减和解表里，调和营卫。

柴胡12g,、黄芩12g、桂枝9g、赤芍12g、姜半夏9g、蝉衣9g、炙甘草3g。3剂水煎服。药后诸症俱失，周身和畅。此后每次“感冒”皆以柴胡桂枝汤加减而愈，且“感冒”次数明显减少。

柴胡，黄芩，半夏，炙甘草，这是小柴胡汤里的，桂枝，赤芍，炙甘草这是桂枝汤里的。没有用补药，除了炙甘草象补药之外，没有用其他的补药，如人参，党参之类，连大枣都没有用。

共用了三剂，吃了以后，全身都很舒服，后来每次感冒就用这个方子，感冒的次数越来越少，慢慢的这个反复感冒就好了。这样治下来，比西药的感冒药至少要好得多，这个中药能断根，西药当时好了，过几天又会犯病。

这个柴胡桂枝汤去了温补的药，因为这个病人一开始是不能用温补的药，如果用了温补的药，有碍于湿邪的排除，温补的药就包括人参，党参之类。也就是说，这个病人玉屏风散和补中益气汤是不能用的。

看起来这个病人很虚，就是一个虚人外感，为什么不能用温补？舌质淡红，看起来是不反对补的，但是黄白，这是反对早早的就用补药，人参、黄芪之类的药，而脉象细弦，这是一个少阳脉，这不是太阳脉，于是，单用桂枝汤是达不到效果的。

尽管表现恶寒，发热，全身酸痛，象是太阳病，但是，脉象告诉我们不是太阳病，那么，这个象太阳病的病证该如何处理呢？如果我们要开太阳或者合太阳，也应该是在和解少阳的基础上开太阳，而不能单纯治太阳。

这样分析下来，我们一定是要在小柴胡汤的基础上合桂枝汤，而不是单用桂枝汤。更不单用小柴胡汤，也不是单用玉屏风散。

柴胡桂枝汤治疗虚人外感，其中小柴胡汤和解表里，桂枝汤调和营卫，这样，表里和，营卫和，病就缓解了。即使是虚人外感，不一定处方中需要使用补药。这种虚，他是一种体质的虚，这种体质的虚不一定是病证的虚，这个体质的证和病证的证，在临床上经常需要我们分开来，我们说，有时证用时药，那是只当医的，辨出这个证来，体质的证和病证的证是统一的，这时候，有时证用时药，是对的。

当碰到复杂的，体质的证和病证的证不统一的时候，我们就需要取舍，是体质的证和病证的证同治还是先治体质的证后治病证的证？还是先治病证的证后治体质的证？这是一定要区分的，我们经常把二混到一起，最后，自己总觉得辩证是对的，用的方为什么不对呢？

中医有一句话叫“虚不受补”，为什么虚不受补，原因有很多，其中有一条，我们把体质的虚当作了病证的虚，当然就虚不受补了。症证是实的，我们补，肯定是不对的。

老人及久病体虚等正虚较显而不得不用者例外，这种特殊体质，确实很虚了，必须先治体虚，这才是可以的。如岳美中的补中益气汤治疗老人虚人外感的那些医案，那是体质比较虚而外感比较轻的，这时，我们必须治体质的证。而对于中青年的这一部分人，大部分来说，经常是需要来治病证为主的，或者需要以治病证为开始的。

在高老师上面的这一张方子里面，有没有治正气的药？事实上，方中桂枝、甘草即有辛甘化阳之功，也有补益之效，这就是方中用的是炙甘草而没有用生甘草的原因，也考虑到了炙甘草和桂枝的配伍。

如果单纯治少阳，考虑甘草和柴胡的配伍的时候，可能就用生甘草，而在桂枝汤里面，考虑到甘草和桂枝的配伍，经常会有意的去用炙甘草。

在和解的基础上调和营卫，营卫和，表里畅，升降复，虚人外感可愈，推之他病，亦可因之而愈。柴胡桂枝汤作为一张“治人”之方，值得临证思考、重视。

我们在临床上治疗某一个疾病的同时，我们注意和营卫，和表里，复升降，或者，我们索性就先治这个人，先让他的营卫和，表里畅，升降复，然后再考虑他局部的病。如果我们这样思考，那么柴胡桂枝汤的用途就很广了。我们就可以把柴胡桂枝汤当作一张治“人”的方剂。

一但我们把柴胡桂枝汤当作一张治“人”的方剂的时候，很多慢性病，疑难病的治疗过程中，它的使用机会就很多。但是，这个前提还是需要有营卫不和，表里不畅，升降失调的。但是，只要我们有这种意识，我们就可以抓住这种机会，我们在临床上就会用得越来越多。

有一部分学者，特别强调桂枝汤是群方之首，在临床上用的机会很多； 有部分学者强调小柴胡汤在临床上用的机会很多。那么，我们把两张方子合起来，柴胡桂枝汤在临床上用的机会就会更多。

它的机理就是调营卫，畅表里，复升降复，治“人”