高清视频 | 一文掌握腹腔镜下全子宫切除术的手术技巧
腹腔镜下全子宫切除术 (total laproseopie hysterectomy，TLH)，TLH 是一种在腹腔镜下切断子宫周围的韧带，血管及阴道壁组织，使子宫完全游离后从阴道取出，并在腹腔镜下缝合阴道断端的手术方式。
为减少或避免并发症的发生，要严格掌握手术指征，对子宫体过大、盆腔粘连严重的病例选择开腹手术较为安全。美国妇产科学院和美国妇科腹腔镜医师协会建议，若术中遇到操作困难时应及时中转开腹，以降低手术相关并发症。
1适应证
子宫的良性病变：如子宫肌瘤、子宫腺肌症、功能失调性子宫出血等需要切除子宫者；
早期子宫恶性肿瘤，如子宫颈原位癌、子宫颈上皮或子宫内膜不典型增生等适合全子宫切除者；
子宫不应超过妊娠 16 周大小；
严重的盆腔粘连应视为腹腔镜手术禁忌证。
2手术步骤
① 取膀胱截石位，常规消毒铺巾。经阴道上好举宫器；
② 取脐部上缘或下缘切口 10 mm，刺入气腹针。建立 CO2 气腹，使腹压达到 12～15 mmHg (1 mmHg = 0.133kPa)。10 mm 鞘卡穿刺后进入腹腔镜，调节体位至头低臀高位；
③ 先探查腹盆腔：观察子宫的大小和形状、双附件情况及盆腔有无粘连。再取左右下腹相当于麦氏点的位置及左侧耻骨联合上两横指旁 3 cm 分别做 10 mm、5 mm、5 mm 的穿刺孔，电切输卵管峡部、卵巢固有韧带及圆韧带，或骨盆漏斗韧带 (切除附件)；
④ 双附件处理完后将子宫平举推向头侧，打开阔韧带后叶至骶韧带；打开膀胱腹膜反折，下推膀胱至宫颈外口下 2 cm；
⑤ 钝、锐性分离宫旁组织，充分暴露子宫血管，电凝切断宫旁组织、子宫血管及骶主韧带；
⑥ 用单极电钩环形切开阴道前壁，沿阴道穹窿部环形切断阴道壁，取出举宫杯。助手经阴道将子宫缓慢取出。若子宫体过大可先剔除肌瘤或将宫体对半切后取出标本；
⑦ 标本取出后将大纱布折叠成长条形堵住阴道口，阴道残端用 1-0 可吸收线连续锁边缝合，检查创面无出血，连续缝合盆腹膜，包埋创面。
3术后注意事项：
❶ 术后留置尿管 24～48 h；观察尿色和尿量；
❷ 术后应用抗生素 2～3 d，12～24 h 下床活动。
4手术技巧和并发症的防治:
① 举宫杯务必将阴道前、后穹窿顶起，并将子宫举起；
② 电切输卵管峡部、卵巢固有韧带及圆韧带时不要太靠近宫角，否则出血会多，止血困难；
③ 在疏松处剪开膀胱腹膜反折，不能过低，以免损伤膀胱；下推膀胱至宫颈外口下 2 cm，缝合阴道残端时有余地，不易缝到膀胱；
④ 下推膀胱时，注意要将膀胱宫颈韧带电凝切开，而不是盲目下推导致出血；
⑤ 用双极电凝或 Ligasure 电凝子宫血管时，一定要靠近宫颈，避免输尿管的损伤。必要时解剖游离输尿管；
⑥ 环形电切阴道穹窿时，可用单极或超声刀，用单极电钩要注意控制电凝时间，以免术后渗液多，切开两侧阴道穹窿时，注意阴道血管，切开前先电凝；
⑦ 缝合阴道残端不要过密，否则易坏死脱落，引起术后阴道渗液多，甚至形成息肉；
⑧ 缝合完毕需检查创面，如有出血用双极电凝止血。术毕用窥阴器查看阴道残端有无缝合好，阴道壁及阴道外口有无裂伤。
5输尿管损伤的预防
1. 处理骨盆漏斗韧带技巧
把骨盆漏斗韧带提起，紧靠卵巢门切断，即可避免输尿管损伤。因输尿管经过骨盆入口时紧贴漏斗韧带再进入盆腔，高位切断该韧带时有可能会造成损伤。
2. 处理阴道旁间隙出血技巧
在疏松处打开膀胱腹膜反折，并下推膀胱至宫颈外口，即可暴露两侧阴道旁间隙，同时也将输尿管下移，将举宫杯往前顶，可清楚触及举宫杯杯缘，指示为宫颈口位置。
注意阴道旁间隙布满了充盈的静脉丛，极易损伤出血，电凝止血需警惕输尿管热损伤，电凝时间不宜长。
3. 处理子宫血管技巧
提起离断后的附件，在查看盆段输尿管的蠕动方向后，在输尿管蠕动上方约 20 mm 紧靠宫颈钳夹子宫血管，在钳的上方充分电凝后离断子宫血管，钳夹血管断端，再次双极电凝，该法既能彻底止血，又能避免输尿管损伤 。
4. 缝合残端预防输尿管损伤
封闭阴道侧穹窿残端时，如果过于靠近输尿管位置缝合，则可能会误伤输尿管，或缝合后牵拉过度导致输尿管成直角也会引起术后输尿管积水。所以，缝合前需看清输尿管走向，防止误伤。