老年患者降脂治疗，不良反应监测不能少

这是一例血脂异常的老年患者，考虑到老年人多病共患，服用多种药物，需注意因药物相互作用引起的不良反应，可予以氟伐他汀进行降脂治疗，药物相互作用少，安全性较高，有效改善老年患者的血脂水平，值得临床借鉴。

点评专家

王进红 教授

苏州大学附属第一医院内分泌科科副主任，主任医师，硕士生导师。现任江苏省全科医学分会委员、江苏省全科医师协会委员、江苏省健康管理学会人才培养与职业发展分会常务委员、特聘教育专家、苏州市内分泌学会分会常委、糖尿病组组长、苏州市骨质疏松症和骨矿盐疾病专业委员会委员、苏州市老年大学特聘教授专家、苏州市总工会职业素质提升大讲堂讲师、苏州市《健龄》杂志的医学顾问、苏州市健康促进协会顾问、苏州市健康管理师培训班特聘讲师。擅长代谢性疾病，如糖尿病早期干预以及糖尿病微血管、大血管并发症、痛风、骨质疏松症的诊治，以及内分泌疾病，如甲亢、皮质醇增多症、垂体瘤、原发性醛固酮增多症、Addisons病、多囊卵巢综合征的诊断及治疗。

老年血脂异常，指南推荐中等强度他汀！

随着年龄的增长，人体会发生一系列生理变化。65岁老年人肾血流量仅为年轻人的40％-50％，肾小球滤过率在50-90岁间可下降50％，肾脏排泄药物能力更低，进而导致血药浓度升高，出现蓄积中毒。若亲脂性药物在脂肪组织内蓄积，长期服用更容易产生毒性反应。[1]

而老年人由于容易多病共患，常服用多种药物。许多药物需要在肝脏经微粒体CYP450酶代谢，多重用药还会导致药物间的相互作用，主要临床后果就是增加了老年人不良反应的风险，由此导致其生活质量降低。

有调查显示，西方国家住院老年患者不良反应发生率为15.3％，国内为23％-27％。30％的门诊老年患者和75％的养老院老年人都发生过不良反应。老年患者不良反应发生率比非老年患者高2～3 倍，甚至高达7倍或15倍，且发生率逐年攀升。[2]

因此《2018 ACC/AHA 血脂管理指南》[3]特别指出，老年人可能有更高的不良反应风险事件（例如，肝功能检查异常），在高强度治疗时他汀类药物依从性降低和停药率更高。而《2015脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识》[4]提醒，对于血脂异常的老年患者，更应该注重降脂药物的安全性，并强调老年患者使用他汀需关注肝肾安全、肌肉安全及新发糖尿病风险。

对此，《2016中国成人血脂异常防治指南》[5]建议，高龄患者大多有不同程度的肝肾功能减退，调脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量和不宜太大，并推荐起始中等强度他汀。

作为中等强度他汀的代表之一，氟伐他汀的安全性已经得到普遍认可。

随机、双盲、安慰剂对照的FAME研究[6]纳入了1229例原发性老年高脂血症患者，随机接受氟伐他汀缓释片80mg/d（n=607），或安慰剂（n=622）治疗，旨在评估治疗1年的疗效和安全性。其结果发现，在老年患者中，氟伐他汀缓释片的不良事件发生率与安慰剂相当。

此外，一项荟萃分析统计了30个氟伐他汀临床研究[7]，用于比较氟伐他汀对于肾功能正常或轻微肾损伤患者和中度或严重肾损伤患者降低心血管事件的差异，并评价氟伐他汀对于中度或严重肾功能不足患者的安全性，发现氟伐他汀缓释片在肾功能不全患者中治疗安全性与安慰剂相当。

综合来看，氟伐他汀可有效降低患者血脂水平，且安全性好，可作为老年患者的优选降脂药物。

合并高血压的血脂异常老年患者，

降脂药物应该这么选！

病例资料

（本病例由镇江市第一人民医院丁震医生提供）

▎基本情况：男性，75岁，因发现血脂升高1周于2020-05-07首次就诊。

▎现病史：患者一周前体检发现血脂升高，总胆固醇（TC）高达6.8 mmol/L，无头晕、头痛，无胸痛、胸闷，无心悸、乏力等不适，今患者为进一步诊治来门诊就诊。

▎既往史：有高血压病史5年，最高血压170/90 mmHg，目前口服非洛地平缓释片5 mg qd 治疗，血压控制可。

▎家族史：无早发缺血性心血管病家族史、高脂血症病史等家族史。

▎个人史：既往吸烟40年，每日20支，已戒烟5年；偶有饮酒。

▎体格检查：体温36.5℃、血压138/76 mmHg、心率82次/分、BMI 25.8kg/m，心肺查体无特殊。

★辅助检查

▎实验室检查：血常规正常，生化检查结果发现TC、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、载脂蛋白B（Apo-B）偏高（图1）。

图1：患者生化检查结果

▎初步诊断：高脂血症，高血压病2级（高危）。

①初步诊疗方案。该患者为ASCVD高危人群，降脂目标值LDL-C<2.6 mmol/L，非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）<3.4 mmol/L ，因此予以来适可缓释片 80mg qN治疗。

②复查情况。血压控制良好，诊室血压 136/72 mmHg，血脂较前明显下降（图2）。

图2 患者复查生化指标情况

③病例小结。患者明确存在高血压、高脂血症，危险分层为高危人群。在生活方式干预下，需要积极行降脂药物治疗，同时进行降压治疗。在应用他汀期间，一定要嘱患者定期复查肝功肾功和血糖血脂情况。

★专家点评

1.患者病史：描述患者的病史特点：老年、男性、高血压史，吸烟史40年、戒烟5年，为高血压2级、高脂血症的诊断及治疗策略的分析做铺垫。

2.辅助检查：描述该案例各项实验室检查：血脂分析、肝功能、肾功能、尿微量白蛋白、糖化血红蛋白、超声心动图、颈、双下肢血管超声等辅助检查所显示的病变情况，尤其是结合案例的特殊点，为诊断及治疗策略的分析做铺垫。

3.疾病诊断：根据既往病史和实验室、辅助检查，该病例诊断：高脂血症、高血压病2级是准确、全面。已经提供了患者的体重指数、不良进食的生活方式（吸烟40年、戒烟5年，少量饮酒）对接下来的治疗干预措施提供依据。

4.治疗方案：根据《2016中国成人血脂异常防治指南》心血管风险评估图、《2019 CCEP专家共识》推荐心血管危险分层、心血管评估与治疗目标制定治疗的氟伐他汀降脂方案是科学的、合理的。

5.治疗结果及随访：治疗结果描述是真实、客观，也是非常有效的，以表格形式列出，更加清楚。

6.其他：患者并发症必须要关注，治疗中提出明确的药物相互作用及不良事件等注意事项，提高治疗的获益和安全性。

参考文献：

[1] 吴晓华. 中国疗养医学. 2011; 20(9):818-20.

[2] 蹇在金. 岭南心血管病杂志. 2011; 17(3):183-7

[3] Grundy SM，et al.J Am Coll Cardiol. 2019 Jun 25;73(24):3168-3209.

[4] 血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识组.中华内科杂志,2015,54(5):467-477.

[5] 中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会..中华心血管病杂志,2016,44(10):833-853.

[6] Bruckert E, et al. Am J Geriatr Cardiol. 2003 Jul-Aug;12(4):225-31.

[7] Holdaas H, et al. International Journal of Cardiology 2007;117: 64–74

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