与才叔死磕《金匮要略》38
与才叔死磕《金匮要略》38【腹满寒疝宿食病脉证治第十01】
腹满就是腹胀；寒疝不是疝气，是寒性腹痛；宿食就是积食，消化不好。
趺阳部的脉象微而弦，应当有腹部胀满的症状，如果腹部不胀满，一定会出现大便困难，两侧胁下、双下肢疼痛，这是由于下焦虚寒，寒气从下上逆的缘故，应当用温药治疗。
这一段要体会以下几点：
1，趺阳脉微弦，趺阳脉有异常了，提示脾胃有毛病了。我们现在极少摸脉摸趺阳脉了，一般是寸口脉，右关脉就是脾胃病的重要体征。脉微就是阳气不足，脉弦主寒主水也主痛。那么，趺阳脉微弦今天我们可以理解为右关脉微弦，提示脾胃阳虚，寒气上逆。也就是说脾胃阳虚，肝寒之气壅滞脾胃。
2，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛。主症是：腹满，大便不通，两胁疼痛或者双下肢疼痛。这个两胠疼痛有的认为是胁下疼痛，也有人认为是下肢疼痛。反正都说得通，肝寒嘛，胁下痛下肢痛都可以有。
3，此虚寒从下上也，这是解释上述脉象和症状的病因和发病机制。脾胃阳虚，寒气上逆。
4，当以温药服之。又是阳虚，又是寒气，治疗一定是温药了。
这一段其实不大需要翻译了，病人有腹部胀满的症状，按之不痛的为虚证；按之疼痛明显的为实证。实证应当用泻下法治疗。如果腹满而舌苔黄，没有用泻下法的，用泻下药后黄苔自然就会消退，腹满也会消失。这是临床腹满腹痛的辨别虚实的关键，同时对于实证，要攻下，通过泻下，可以消除黄苔。这一段偏于介绍实证腹满的体征和治疗。
腹部胀满不经治疗有时会自己缓解减轻，但随即又腹满如故，这是寒证，当用温药治疗。这一小段讲明了虚寒腹满的临床特点，治疗用温药。
病人面色痿黄，肢体无意识躁动，口不渴，阴寒实邪结于胸中，又下利不止的，这是死证。
面色萎黄，提示脾胃虚寒、脾气败坏。由于胸中寒实内结，阴寒内盛格阳，所以见到肢体躁动不宁、口不渴。如果再出现下利不止，提示脾气衰败、脏气下脱。那就成了上实下虚、正虚邪实、阴阳离绝的危证，所以预后不良。
寸口脉象弦的，则两胁下拘急而疼痛，并有畏寒怕冷的症状。寸脉主上焦主表，弦脉主寒主痛主肝，所以说寸口脉弦，会有胁下拘急而痛，啬啬恶寒的表现。
这一段是上焦有毛病，肝也有毛病，就是肝肺一起出毛病了。那么，肝乘肺这种病，张仲景给它一个病名叫横，还记得吗？在《伤寒论》第109条：“伤寒发热，啬啬恶寒，大渴欲饮水，其腹必满；自汗出，小便利，其病欲解。此肝乘肺也，名曰横，刺期门。”就是这一条，横这个病，还有纵，是肝乘脾，治疗都是刺期门。肝乘肺这种横病，如果用汤药治疗的话，可以选择柴胡桂枝汤。
素体虚寒，容易感受寒邪的人，常常打呵欠；如果是表寒，病人表现出流清鼻涕，发热，面色正常，打喷嚏。如果是里寒，寒邪直中于里，就会腹泻，这是脾胃虚寒所致，这种里气不足，不能鼓动喷嚏，所以里寒一般不打喷嚏。
身体瘦弱的人，出现肚脐周围疼痛，一定感受了风寒，因为还有大便不通，就用苦寒泻下法通大便，那么下焦阴寒之气必然上冲；假如没有气上冲的，邪气陷于心下则为痞。
一般见到绕脐痛、不大便的，我们很容易联想到《伤寒论》239条：“病人不大便五六日，绕脐痛、烦躁、发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。”也很容易就开出承气汤攻下。事实上，绕脐痛、大便不通也有属于虚寒证，这种虚寒腹痛，一般喜温喜按，口不渴，舌苔白滑。这时候应该用温药治疗，如果用了苦寒泻下，就会加重脾胃损伤，造成气上冲或者心下痞。
什么情况下出现气上冲？什么情况下出现心下痞呢？一般认为气上冲是正气尚有抗药能力的表现；如果正气不足不能抗药，就会出现心下痞。治疗气上冲可以给桂枝加桂汤；心下痞参考用半夏泻心汤。
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郭进财.2017年取得中医内科主任医师资格
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