​一文说清！糖尿病肾病防治到底怎么做？

糖尿病肾病需要综合治疗！

糖尿病肾病是糖尿病患者的常见并发症，也是导致全球慢性肾脏病的主要原因。11月25日，中华医学会糖尿病学分会第二十四次全国学术会议（CDS 2020）拉开序幕，西南医科大学附属医院内分泌代谢科徐勇教授从糖尿病肾病的定义更改出发，深入浅出地讲解了糖尿病肾病的评估、危害以及防治指南。

糖尿病肾脏损害不完全等于DKD！

糖尿病肾病（DKD）的定义近20年以来有过3大转变：
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2007年以前，糖尿病肾病用DN表示。
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2007年，美国肾脏病基金会（NKF）制定了肾脏病生存质量倡议，建议用DKD来取代DN。
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2014年，美国糖尿病协会与NKF达成共识，认为DKD是由糖尿病引起的慢性肾病。
DKD系慢性高血糖所致的肾脏损害，病变可累及全肾（包括肾小球、肾小管、肾间质、肾血管等）。临床上以持续性白蛋白尿和/或GFR进行性下降为主要特征，可进展为终末期肾病（ESRD）。
糖尿病患者合并肾脏损害，除DKD外可能由其他非糖尿病肾病（NDKD）引起，因此糖尿病合并肾脏损害不一定都是DKD，部分DKD患者同时合并NDKD。
DKD的评估指标主要有以下三点：
尿白蛋白：推荐采用随机尿测定白蛋白/肌酐反映尿白蛋白的量。随机尿白蛋白/肌酐＞30mg/g为尿白蛋白排泄增加，即白蛋白尿。3-6个月内重复检查，3次中有2次尿白蛋白排泄增加，排除感染等其他因素即可诊断白蛋白尿。
估计肾小球滤过率（eGFR）：计算eGFR采用的常见参数包括年龄、性别、血清肌酐浓度，推荐使用CKD-EPI公式或MDRD公式。当患者eGFR下降，并非所有eGFR降低的糖尿病患者均有尿白蛋白排泄增加。
其他：对患者的肾小管受累情况进行临床评估，相关指标包括：尿α微球蛋白，β微球蛋白。
调查数据显示，我国成人2型糖尿病（T2DM）患者中CKD的患病率为10%-40%。近年来，全球糖尿病导致的ESRD发病呈增加趋势。就中国而言，2011年开始糖尿病也已经成为CKD的首要病因，也是住院CKD患者的首要病因。
2017年一项研究显示，我国糖尿病患者中高达21.3%伴有CKD。据估计，中国糖尿病伴CKD患病人数高达2530万，糖尿病伴CKD会增加患者全因死亡风险。进一步分析发现，无论何种病因导致的CKD患者，肾功能下降均与心血管疾病（CVD）死亡风险呈正相关。
一项针对伴eGFR与尿蛋白水平对CVD风险的荟萃分析，共纳入21项研究，有超过120万例的患者数据。eGFR下降至75ml/min/1.73m2以下，全因死亡及心血管死亡明显增加，DKD主要死因是心血管疾病。

糖尿病肾脏疾病的防治指南

T2DM患者多因素干预可显著降低糖尿病肾病的发生风险。Steno-2研究显示，多因素干预可降低T2DM患者大量蛋白尿发生风险的48% [ 多因素干预包括控制HbA1c、胆固醇、甘油三酯、血压、尿蛋白；使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、阿司匹林等 ] 。
T2DM合并慢性肾脏病需要综合治疗：
控制糖代谢紊乱；
生活方式干预（戒烟、运动、限制蛋白和盐摄入）；
控制血压（个体化目标：＜130/80mmHg，首选ACEI/ARB）；
调脂（LDL-C＜100mg/dl：首选他汀类、预防贫血：抗血小板聚集）。
2019年中国糖尿病肾病防治临床指南指出：
1.DKD的防治应强调积极筛查、早期发现、合理干预；
2.重视对DKD危险因素的干预，包括高血糖、高血压、肥胖，避免肾毒性食物及药物、急性肾损伤，蛋白摄入过多；
3.良好的生活方式、有效的血糖和血压控制是防治DKD的关键。
具体的防治方案如下：

1

生活方式干预

1.DKD患者应合理控制蛋白摄入（约0.8g/kg/d）；
2.应该限制盐的摄入（＜6g/d）；
3.根据自身情况，合理规律运动；
4.患者应该戒烟。

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控制血糖

严格降糖治疗可延缓DKD的发生和进展，推荐所有DKD患者合理降糖。需要注意的是，白蛋白尿并非使用二甲双胍的禁忌。
对于DKD患者比较安全的药物包括瑞格列奈、利格列汀、罗格列酮及胰岛素等；新型降糖药SGLT-2抑制剂具有降糖以外的肾脏保护作用，DKD患者使用二甲双胍后血糖不达标，可优选SGLT-2抑制剂；而胰高糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂可改善DKD肾脏结局。
代表药物如下：
1.磺脲类：其中格列喹酮是唯一不主要经肾脏排泄的磺脲类药，仅有5%代谢产物经肾脏排泄的口服降糖药。
2.非磺酰脲类（如瑞格列奈）：在T2DM合并CKD患者中可全程安全使用。
3.噻唑烷二酮类（TZD）：

  • 吡格列酮和罗格列酮主要经过肝脏代谢，大部分吡格列酮经胆汁由粪便清除；

  • 严重肾功能障碍应禁用吡格列酮；

  • 罗格列酮可被完全代谢，无原形药物从尿中排除，肾功能下降的患者无需调整剂量，DKD患者中罗格列酮可全程使用；

  • 需要注意的是，TZD可增加水钠潴留的风险，对于纽约心脏学会标准心功能III-IV的患者不宜使用。

4.DPP-4抑制剂：其中利格列汀是第一个主要通过胆肠排泄的。
5.GLP-1受体激动剂（包括利拉鲁肽、艾塞那肽、利司那肽等）

  • 利拉鲁肽代谢产物可通过尿液或粪便排泄；

  • 艾塞那肽经蛋白水解酶降解后，主要通过肾小球滤过消除；

  • 利司那肽通过肾小球滤过消除，然后经过肾小管重吸收及后续的代谢降解，再次进入蛋白质代谢过程。这类药物均可用于CKD1-3期患者，ESRD患者不建议使用。

6.胰岛素

  • 没有确切证据表明胰岛素治疗有降糖之外的肾脏获益，胰岛素治疗的目的是改善血糖控制；

  • 在DKD的早期阶段，由于胰岛素抵抗增加，胰岛素需求可能增加。对于中晚期DKD患者，特别是CKD3b期以及以下者，肾脏对胰岛素的清除减少，胰岛素需求量可能下降；

  • 对于CKD3-5期患者在联合应用胰岛素和胰岛素促泌剂时应小心，因为低血糖的风险很高，对于老年患者应尽量优先选择基础胰岛素，从而避免低血糖发生。

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控制血压

DKD患者应严格控制血压，一般目标值为130/80mmHg。降压药物首选ACEI/ARB；双倍剂量ACEI/ARB可能获益更多。但是，不推荐ACEI/ARB用于DKD的一级预防，也不推荐联合使用ACEI和ARB类药物。

4

纠正脂质代谢紊乱
心血管病是DKD患者的主要死亡原因，而血脂是CVD的可控危险因素。对于非透析DKD患者，推荐降低低密度脂蛋白胆固醇作为调脂治疗首要目标，首选他汀类药物。
推荐DKD患者血脂治疗目标为：有ASCVD病史或eGFR＜60ml/min/1.73m2等极高危患者，应将LDL-C控制在＜1.8mmol/L，其他患者应＜2.6mmol/L。
不推荐未使用他汀类药物的透析患者开始他汀治疗，但已开始他汀治疗的透析患者可继续使用，除非出现副作用。

5

向肾脏专科转诊问题

研究显示CKD 3期即开始咨询肾脏专科可以显著降低诊疗费用、提升医疗质量、延缓透析时间。推荐将患者转诊至肾脏专科的时机为：

  • DKD进展至CKD 4-5期，考虑肾脏替代治疗；

  • 出现CKD 3-5期相关的代谢紊乱，如贫血、难治性甲状旁腺功能亢进、难治性高血压等；

  • 临床考虑NDKD，如eGFR短期内迅速下降、蛋白尿短期内迅速增加、肾脏影像学异常、合并难治性高血压等。

总结

1.糖尿病肾病已成为我国慢性肾脏疾病的首要病因，尿白蛋白和eGFR是临床诊断糖尿病肾病的主要指标。
2.ACEI/ARB是糖尿病伴蛋白尿治疗的首选药，双倍剂量具有更好的降尿蛋白作用，不推荐常规ACEI和ARB联合治疗。
本文来源丨医学界内分泌频道
本文整理丨CDS会议报道组-大头虾
报道专家丨西南医科大学附属医院 徐勇 教授
本文审核丨徐乃佳
责任编辑丨泡芙
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