腔内激光联合泡沫硬化剂治疗下肢静脉性溃疡的疗效分析
（1.潍坊医学院临床医学院,山东潍坊261053；2.山东大学附属济南市中心医院血管外科,济南250013）
目的：探讨腔内激光消融术联合泡沫硬化剂治疗腿部静脉性溃疡的疗效和安全性。
方法：回顾性分析行大隐静脉主干激光闭合术十曲张静脉及穿通支硬化剂注射术的41例(43条肢体)下肢静脉性溃疡患者的资料。对大隐静脉及其分支静脉、穿通支闭合情况、溃疡恢复情况、皮下血肿等并发症的发生情况进行分析，以评价该术式的疗效。
结果：41例患者(43条肢体)手术均成功，手术时间15~50分钟，平均(38.90±8.45)分钟，住院时间7~29天，平均住院时间(15.06±7.85)天。40例患者下肢溃疡愈合，愈合时间平均为(28.24±10.44)天，1例患者因溃疡面积较大，术后待肉芽新鲜后给予植皮手术，溃疡愈合。平均每条肢体用15(7、27)ml泡沫硬化剂，术后发生皮下血肿6例，1例术后一过性呼吸困难，给予对症处理后均缓解，无严重并发症发生。术后随访6个月，溃疡均未复发。
结论：腔内激光闭合反流的大隐静脉主干联合泡沫硬化剂阻塞曲张浅静脉、穿通支，用于治疗静脉性溃疡是有效的、安全的。
下肢静脉性溃疡；静脉反流；腔内激光闭合术；泡沫硬化剂
DOI:10.3969/j.issn.1674-7429.2018.04.011
下肢静脉性溃疡是一种常见的临床疾病，人群患病率高达1.1%~1.8%[1]。由于静脉溃疡不易自愈，愈合后又极易复发，因此被俗称为“老烂脚”。下肢慢性静脉溃疡是下肢慢性静脉功能不全严重和难治的表现。下肢静脉性溃疡不仅影响患者的生活质量，也使患者产生心理问题。引起静脉性溃疡的因素是多方面的，但目前认为最主要的发病机制是血流动力学异常引起的静脉高压。静脉溃疡的病理生理基础是下肢静脉高压，无论是静脉回流不畅或静脉反流均可导致静脉高压[2]。因此，解决大隐静脉反流及溃疡周围的曲张浅静脉与交通支成为治疗静脉溃疡的关键问题。本研究回顾性总结2016年1月至2017年9月山东大学附属济南市中心医院血管外科应用大隐静脉主干激光闭合术与泡沫硬化剂注射术治疗下肢静脉性溃疡患者的经验，以更好地为临床服务。
1.1 一般资料
共41例患者(43条患肢)，其中男性30例，女性11例，年龄32~77(59.3±11.7)岁，病程0.5~40年，术前溃疡面积(12.3±4.9)cm²。患者纳人标准为：①彩色多普勒超声或下肢顺行静脉造影(结合Valsalva动作)检查提示大隐静脉反流，深静脉通畅；②下肢静脉曲张CEAP临床分级(C分级)为C6期；③近6个月内无心肌梗死、肺栓塞、脑卒中病史的患者；④近6个月内无重大手术史患者；⑤无严重肾功能、肝功能障碍的患者；⑥无Cockett综合征的患者；⑦排除正在孕期及哺乳期的患者；⑧排除硬化剂过敏的患者。
1.2 治疗方法
1.2.1 创面处理 入院后给予溃疡面定期换药，常规取细菌培养，对于溃疡周围有严重炎症的患者局部使用0.1%的高锰酸钾溶液或生理盐水冲洗，静脉给予敏感抗生素，待炎症消退后再行手术治疗。对于炎症消退后肉芽生长不良或不生长者，先行大隐静脉主干激光闭合术加局部曲张静脉及穿通支泡沫硬化剂注射术并给予加压治疗，待肉芽生长良好后再行植皮术。对溃疡面小且炎症不明显的，可在行大隐静脉主干激光闭合术加局部曲张静脉及穿通支泡沫硬化剂注射术的同时用手术刀片刮除溃疡表面的坏死组织，清洁消毒后用抗菌纱布覆盖并加压包扎。
1.2.2 术前准备 患者签署手术知情同意书，于数字减影血管造影下行下肢静脉顺行造影(图1)。所使用造影剂为碘佛醇，准备合适型号的二级压力医用弹力袜，术前使用记号笔将曲张静脉做出标注，常规备皮、禁食。41例患者均采取静脉麻醉的手术方式，为全身麻醉。
1.2.3 手术方法 患者取平卧位，麻醉成功后，常规消毒铺巾，应用Seldinger穿刺技术穿刺内躁前方大隐静脉起始处。穿刺成功后引人激光光纤，将光纤头端成功引人至腹股沟区大隐静脉汇入股静脉下约一横指处。启动激光放电装置，激光功率为16W，激光能量为6000J，以0.5~1cm/s的速度移动激光导丝，直至将大隐静脉主干膝上段完全闭塞，至此退出激光导丝。
对于膝下小腿段分支曲张静脉及溃疡面的处理采用头皮针多点穿刺注人聚桂醇泡沫硬化剂的方法。泡沫硬化剂的制备采用Tessari法[3]，即将两个10ml空注射器用三通阀连接，分别抽取2ml聚桂醇注射液和6ml空气，快速交换推注注射器内的药液与气体混合约20次，在完成前10次交换后将三通阀尽可能关小，由此得到8ml泡沫硬化剂。根据术前标记确定穿刺点，使用头皮针穿刺曲张静脉，待头皮针内回血后注射2~3ml聚桂醇泡沫硬化剂到曲张静脉腔内，待曲张静脉变硬后更换注射点。接着处理交通支病变，不能直接穿刺交通支，而先用多普勒超声找到与交通支相连的浅静脉，于靠近交通支侧以头皮针穿刺该浅静脉，向曲张静脉内注人泡沫硬化剂。探头放置于交通静脉处监测，当硬化剂进人交通静脉时，交通静脉痉挛，彩色多谱勒血流图上血流信号消失，可见到强回声时停止注射。再用超声检查溃疡及周围皮下浅静脉，未闭合者以头皮针局部穿刺注人泡沫硬化剂，直至充满管腔。每例患者聚桂醇注射液单次使用量一般不得超过10ml[4]。注射完成后对溃疡处行清创处理，并给予抗菌纱布覆盖，再一次消毒各个穿刺点，立即佩戴医用弹力袜，并使用自粘绷带自躁部至腹股沟区加压包扎。术后6小时内嘱患者在床上做足背伸曲运动，6小时后可尽早下床活动，以预防下肢深静脉血栓形成。术后第3天拆除自粘绷带，术后定期给予溃疡面换药处理。术后3天内常规使用依诺肝素钠60mg，每12小时皮下注射一次，并配合活血化瘀、改善循环药物直至出院。患者术后4~5天可出院，定期行溃疡处换药处理，也可至溃疡面愈合出院。所有出院患者须佩戴医用弹力袜至少3个月。
1.3 术后随访
患者出院后定期随访，随访时间点为术后1周、1、3、6个月。观察患者溃疡愈合情况，有无手术并发症的发生，用多普勒超声检测大隐静脉主干有无反流，曲张浅静脉、穿通支是否再通等。
41例患者均成功行大隐静脉主干激光闭合术+曲张静脉及穿通支聚桂醇注射术，手术时间15~50分钟，平均(38.90±8.45)分钟，住院时间7~29天，平均住院时间(15.06±7.85)天。40例患者下肢溃疡愈合，平均愈合时间为(28.24±10.44)天;1例患者因溃疡面积较大，术后待肉芽新鲜后给予植皮手术，溃疡愈合(图2)。每条肢体平均用15(7~27)ml泡沫硬化剂。术后发生皮下血肿6例，1例术后一过性呼吸困难，给予对症处理后均缓解，无静脉血栓栓塞症等严重并发症发生。
根据随访时多普勒超声检查，术后1个月时大隐静脉主干有1例反流，术后3个月时大隐静脉主干有1例反流，分支曲张静脉有2例局部再通。以上患者均行二次闭合，术后6个月时大隐静脉主干均无反流。所有患者未见明显曲张静脉，溃疡均无复发。
下肢静脉功能不全引起下肢静脉高压和局部血流动力学紊乱，导致纤维蛋白原、白细胞、组织代谢产物及炎症因子等渗出到组织间隙，抑制局部皮肤及皮下组织的摄氧，刺激其发生炎症反应，该病理生理学过程可进行性加重，最终导致静脉性溃疡[5]。下肢静脉溃疡的血流动力学异常通常是指大隐静脉主干反流、局部浅静脉反流，静脉溃疡床内通常有与溃疡相关联的交通静脉，如内躁部溃疡局部相关联的静脉是大隐静脉及其后弓和交通静脉，外躁部溃疡局部相关联的静脉是小隐静脉及其分支和交通静脉，胫前区溃疡局部相关联的静脉是大隐静脉的前弓和交通静脉[1,6]。因此，消除下肢静脉血流动力学异常，减轻溃疡局部的静脉高压状态，理论上对治愈静脉溃疡具有极重要的临床价值。以往的研究表明，下肢深静脉、浅静脉和交通静脉反流，无论是单独或联合存在均可引起下肢静脉溃疡，所以术前下肢静脉顺行造影明确病因很重要，找到“犯罪”血管，对有反流的浅静脉和交通静脉进行标记，术中根据标记选用泡沫硬化剂闭合这些浅静脉和交通静脉，同时将反流的大隐静脉主干用激光闭合。在穿刺有回血处给予激光烧灼，并在此处作短暂停留，因为只有这个部位可保证激光在静脉腔内烧灼。溃疡周围不能用激光烧灼，以免引起皮下癖血而加重溃疡。术后这些患者的溃疡在短时间内均获得治愈，说明溃疡局部血流动力学异常在下肢静脉溃疡的发生、发展中确实具有重要作用，溃疡局部血流动力学异常的处理对静脉溃疡的治疗具有极重要的临床意义[7]。穿通静脉在下肢静脉性溃疡的发病有重要作用。文献表明，下肢静脉性溃疡的发生率在仅有浅静脉功能不全时为6%，而合并有穿通静脉功能不全时上升为30%[8]。在下肢穿通静脉中，最重要的是位于小腿的Cockett交通支组，约分布在小腿上、中、下三处。由于其位于小腿肌肉泵下方，所承受的压力最大，最易发生溃疡，这就是静脉性溃疡往往发生在足靴区的重要原因。合并穿通支病变时若只处理浅静脉系统，溃疡复发率较高[9]。因此，本中心通过术前造影找到穿通支，术中在超声引导下闭合穿通支。下肢静脉功能不全合并有胖肠肌泵功能下降时溃疡发生率明显增高，可见静脉性腿部溃疡的发生与胖肠肌肉泵功能减退有直接关系[10]。我们术后通过二级弹力袜及弹力绷带的加压作用，增强肌肉泵的功能，促进下肢静脉血液的回流，减轻下肢的静脉压力，使腿部血流重新分布于皮肤，更多的血液流向表浅毛细血管，促进溃疡的愈合[11]。除上述病因外，对于下肢静脉性溃疡的病因有学者提出纤维袖套学说[12]、白细胞捕获学说[13]、血管重建学说等[14]。其他影响因素如年龄、肥胖、营养不良、糖尿病、风湿疾病和其他疾病，都可以使下肢静脉溃疡更严重或难以愈合，其确切的发病机制仍在研究和探索之中。传统的开放性手术因创伤大、并发症多，目前已基本弃用。特别是针对C6期患者，由于小腿皮肤色素沉着、脂质硬化、溃疡等营养障碍性改变导致曲张静脉难以辨认或剥离，或皮肤切口难以愈合等不利因素导致许多治疗手段不能达到满意的疗效。泡沫硬化剂因其独特的作用方式及流体特性，在治疗静脉性溃疡时显现出潜在的独特优势[15]。这一治疗方法具有操作方便、微创、经济、有效、并发症少等特点，可以从溃疡区域周围的静脉穿刺，利用泡沫硬化剂的流动性分布到曲张静脉的各个分支，从而达到治疗目的。泡沫硬化剂的安全性和有效性在世界范围内已得到公认，近年来在国内也逐渐推广。彩色多普勒超声为无创性血管检查方法，可以提供下肢静脉结构和功能的相关信息[16]。通过术中彩超定位精确穿刺，能有效减少穿刺次数，避免组织损伤，还能直观观察到泡沫走向、血管痉挛等治疗反应，调整治疗的范围和强度，避免遗漏或者药物过量导致的损伤。术后随访观察病变血管闭合情况，为进一步干预提供可靠依据。本中心结合超声和泡沫硬化剂的特点，针对下肢静脉功能不全合并交通支病变的静脉性溃疡患者，通过超声引导下穿刺大隐静脉主干并用激光闭合主干，穿刺曲张浅静脉及小腿穿通静脉注射泡沫硬化剂，随访表明治疗效果良好。综上所述，腔内激光消融术联合泡沫硬化剂治疗静脉性溃疡安全有效，值得临床推广。但本组患者随访时间较短，远期效果还需大量病例随机对照试验加以验证。
