文献推荐 | PPH联合聚桂醇注射治疗直肠黏膜内脱垂30例临床分析
《中国肛肠病杂志》
2018年第38卷第12期
PPH联合聚桂醇注射治疗直肠黏膜内脱垂30例临床分析
孙双玉
江苏省苏州市第七人民医院肛肠科(江苏 苏州 215151)
摘要：
为探讨PPH联合聚桂醇注射治疗直肠黏膜内脱垂的临床疗效，回顾30例采用PPH联合聚桂醇注射治疗的直肠黏膜内脱垂患者临床资料，分析患者治愈率及术后并发症，评估手术效果。结果显示，治愈28例，好转2例，治愈率93.3%，有效率100%。术后无吻合口大出血、肛门失禁、肛门狭窄、肛周感染等并发症。术后住院5-7d，平均6d。结果表明，PPH联合聚桂醇注射治疗直肠粘膜内脱垂具有住院时间短，手术简单，安全，痛苦小，术后并发症少等优点。
关键词：
直肠黏膜内脱垂;PPH;聚桂醇注射液;疗效
2014 - 2017年，我们采用PPH联合聚桂醇注射治疗直肠黏膜内脱垂患者30例，获得了良好的疗效，现报道如下。
1
资料与方法
1.1 临床资料
本组30例患者中，男11例，女19例;年龄35-83岁，平均54.6岁;病程3-30年，平均12.4年;合并不同程度混合痔21例。诊断均符合2012年中华中医药学会肛肠分会制定的《ZYYXH/T322-341-2012中医肛肠科常见病诊疗指南》中直肠勃膜内脱垂诊断标准【1】。主要临床表现为肛门坠胀、排便不畅、肛门阻塞感，直肠指诊提示直肠内钻膜堆积，柔软光滑，有臃阻感;肛门镜检查可见直肠下段黏膜松弛、脱垂，直肠空腔消失。
1.2 治疗方法
使用苏州贝诺医疗器械公司生产的贝诺34型肛肠吻合器。患者采用腰硬联合麻醉或骸管麻醉。麻醉成功后，取左侧屈髋屈膝卧位。常规消毒铺巾，以手指扩肛至能容纳五指;将扩肛器置入肛内5min，并缝合固定于肛周;以3-0可吸收缝线在齿状线上3.5cm处沿截石位12点顺时针方向作一勃膜下荷包缝合;将吻合器尾部旋钮旋松至最大限度，将吻合器头部置人荷包缝合上方;收紧荷包并打结，用配套的带线器通过吻合器侧孔将缝线拉出;旋紧吻合器尾部旋钮至中间安全窗范围，打开保险并击发，击发后保持吻合器关闭状态60s，逆时针旋开吻合器并退出肛管，检查吻合口有无出血，检查切除勃膜标本是否完整均匀。如果肛缘伴有较大皮赘，一并予以切除。PPH术后，以注射器抽取聚桂醇注射液10ml.，用5号细长针头于吻合口上下约1cm处分别注射于1,3,9,11点，各点注射约2.5ml，以注射点翁膜隆起呈灰白色水泡状、血管纹理清晰为标准。检查无活动性出血，肛内放置复方角菜酸醋栓2枚，凡士林纱条引流，加压包扎。
1.3 疗效判定标准
治愈:症状、体征消失，排粪造影显示脱垂黏膜恢复正常;好转:症状、体征改善，排粪造影显示黏膜脱垂程度改善;无效:症状、体征无变化，排粪造影显示脱垂黏膜基本无改变。
2
结果
本组患者手术时间25-35 min，平均30 min。9例术后有肛门疼痛，予以一般镇痛治疗，数日后疼痛症状消失。11例退出吻合器后局部有点状出血，予以3-0可吸收缝线“8”字缝合止血。患者术后住院5-7d，平均6d。术后2周起每周复查肛门镜一次，连续3 - 4次，可见直肠豁膜光滑平坦，无松弛脱垂，术后排便通畅，直肠排空感良好，肛门坠胀感消失。本组共治愈28例，好转2例，治愈率93.3%，总有效率100%。随访3-6个月，无肛门失禁、肛门狭窄、直肠阴道瘘等发生。
3
讨论
直肠黏膜内脱垂是指直肠下段黏膜与肌层间结缔组织过于松弛，黏膜层下移。中医将其称为“脱肛”或“截肠症”。其治疗目的为纠正造成出口梗阻的形态学异常，去除病因。PPH已成为治疗直肠黏膜内脱垂的常用方法[2]。其治疗机理:在齿状线上环形切除宽约3.5cm直肠黏膜带，上提肛垫，恢复直肠肛管正常解剖结构;术后吻合口处豁膜下层与肌层的瘢痕粘连，固定了松弛的直肠黏膜，不易移位[3]。硬化剂聚桂醇是一种聚氧乙烯月桂醇醚类化合物[4]。注入直肠黏膜下，引起组织发生无菌性炎症反应，然后逐渐纤维化，将松弛的黏膜借纤维组织重新固定在肌层上，从而达到固脱的目的。同时，注入黏膜下的聚桂醇对吻合口周围静脉及小动脉产生刺激，迅速破坏血管内皮细胞，形成血栓，阻止吻合口出血。
单纯使用PPH治疗直肠黏膜内脱垂，因PPH对黏膜下肌层有所损伤，易产生术后出血、肛门疼痛、肛门狭窄、吻合口感染、直肠阴道瘘等并发症。而仅注射硬化剂治疗直肠黏膜内脱垂，对轻度脱垂者近期疗效尚可，对重度脱垂者疗效欠佳。因此，采用PPH联合聚桂醇注射可提高直肠黏膜内脱垂的治疗效果。
PPH治疗的关键在于荷包缝合:1）荷包缝合的高度。在齿状线上约3.5cm，太高增加操作难度，降低手术效果，太低容易伤及痔静脉丛，引起术后出血及疼痛。2)荷包缝合的深度。位于黏膜下层或稍带人肌层，太深易引发肠穿孔、肠瘘或直肠阴道痰，太浅易造成黏膜撕裂，引发术后出血，或切除黏膜过少，导致治疗不完全。3)荷包缝合进针位置。最好选择在直肠黏膜内脱垂最严重的地方，同时缝线在同一水平面上，缝合的针距要均匀。4)女性患者在击发吻合器前必须行阴道指诊，确保阴道壁完整，避免出现直肠阴道瘘。
聚桂醇注射的注意事项:1)严格无菌操作，注射前以碘伏消毒注射部位2遍，避免吻合口周围感染。2)选取脱垂最为严重的部位注射，但要防止药液过度集中使注射部位发硬及坏死。3)注射于黏膜下层，使注射点黏黏膜膨大如水泡状，过深易引发肌层坏死感染，导致肛门狭窄，过浅则导致药液渗漏，达不到治疗效果。4)术后应用抗生素3--- 5d，预防感染，加强术后护理。
PPH联合聚桂醇注射治疗直肠翻膜内脱垂安全有效，既符合微创治疗理念，又易于掌握和普及，具有住院时间短、手术简单、安全、痛苦小、术后并发症少等优点。
硬化网