欧阳杰峰：肾气丸治疗新生儿腹水危重症医案

导读：欧阳杰峰，广州市从化区江埔街凤院卫生站医师，师从肖相如教授。

19年在北京，欧阳师兄和我在吃饭的路上边走边聊，听师兄讲起过这则医案。前天在师门学术大讲堂分享的时候，师兄用文字整理出来了，在征得师兄同意后，发布欧阳杰峰医案原文。医案的学术价值固然很高，但是在当下的医患环境下，欧阳杰峰师兄的担当，更值得每一位医者和患者的敬佩。正是因为有这样的一群守灯人，守护着所有孩子们的未来，我们才能看到光。

尊敬的师父晚上好！

尊敬的各位同门晚上好！

我是师门二期弟子，广州从化的欧阳杰峰。

今天我想谈谈肾气丸和虚劳病，请师父和各位同门斧正：

我先讲一例七年前的医案，因为这个病有点超出了我的理解，所以，虽然过去了那么久，看病的过程我还是历历在目。

那一天是这样的：

几个人抱着一个刚刚满月的小男孩过来找我看，我一看，这个小孩的肚子很大，鼓鼓的，左下腹处还盖着一张带血迹的纱布，其他地方都是皱巴巴的，手脚看上去只有骨头，很消瘦。家长递过来一本广州儿童医院的病历，原来这个小孩是在广州红十字医院生产，生产时不知道怎么搞的大腿骨折了，后来感冒发烧了，之后又出现腹水，就转到了儿童医院住院，医院里用过白蛋白，各种抗生素，还在腹部抽过积液。病历上的诊断有八个，什么重度营养不良，支气管肺炎，骨折等等。

我就问，怎么这么严重的病人不继续住院要跑出来看，家长就说，因为医院医生认为没有希望，建议他们放弃治疗，他们听人说起我，就跑过来了。

我第一时间就想把这个病人推走，病情太严重了，看样子，我都担心他随时死掉。但是转念一想，儿童医院都住了二十天了，还能把这个小孩推到哪里去治疗呢？

于是我就沉下心来慢慢琢磨。怎么治好像都很难。据家长说，小孩已经三天没有大便，天天睡不好，一会就哭一会就闹，吃得也不多。已经把家里人都折腾的不行了。

我忽然就想到了肾气丸，但是我从来没有给这么小的病人用过附子，所以少不了一番交待，因为我当时有事要两天后外出一周，我就开了两副，希望外出前病人能够复诊一次。

我的处方是：熟地16，山芋肉8，淮山8，泽泻6，茯苓6，丹皮6，附子2，桂枝2，加糯米酒两勺慢火煮一小时以上，一天一副当茶喝。

两天后复诊，小孩的肚子居然瘪下去了，而且大便也顺畅了，也能够睡觉了，也肯吃奶了。哎呀，我觉得有救了。接着就再开了七副。嘱咐病人有什么情况可以随时电话联系。七天之后病人回来复诊，整个小孩都丰满起来了，可惜那个时候我还没有想过要拍照记录病案。我还不知道一个瘦成那么样的小孩可以这么快长肉的。

这个病案给了我这个西医巨大的热情去学习中医。

病案说完了，我尝试梳理一下肾气丸是干什么用的，这个方剂出自于《金匮要略》，有五处：

第一处，在《中风历节病脉证并治第五》崔氏八味丸 治脚气上入，少腹不仁。

第二处，在《血痹虚劳病脉证并治第六》：虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之；

第三处：在《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》，“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之”

第四处：在《消渴小便不利淋病脉证并治第十三》：男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。

第五处，在《妇人杂病脉证并治二十二》：问曰：妇人病，饮食如故，烦热不得卧而反倚息者，何也？师曰：此名转胞，不得溺也。以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。

我们看看，这个肾气丸是治疗什么症状的：

第一、虚劳。虚劳是什么病呢？

我们看这个劳字，古代的写法是“勞”，两个火字头 的，凡是虚劳都有虚热证。虚劳，伤的是津液、血、精的范畴，而这些都是濡养 滋润人体的，它们伤了以后，会产生虚性的火燥热的症候群。所以我们看到肾气丸里面用大量的干地黄，大剂量 的干地⻩可以滋阴养血活血，山药山茱萸丹皮还能 养阴液清虚热；

第二、按金匮要略这几篇来看，肾气丸能治的这些症状都是下焦的问题，而且，肾气丸的用药里面有附子桂枝的配伍，桂枝附子配伍可以温补肾阳，生化肾气；从这里看，这个病的本质还是虚寒引起。我们可以学习一下金匮要略的虚劳血痹看看，黄芪桂枝五物汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、 天雄散、 小建中汤、肾气丸、薯蓣丸、炙甘草汤等等，都在用温药治疗虚劳。

第三、“脚气”就是脚背水肿，“微饮”，“转胞不溺”就是，都是有水饮的问题的；

第四、“饮食如故”，这句话透出一个基础，就是病人脾胃没有问题。的确，脾胃有问题怎么能用那么大量的生地或者熟地呢。

然后，我想总结一下，我自己是怎么理解这个肾气丸的：

首先是一个虚劳症，这个是关键；就是本质是虚寒，有虚热的症状；第二，有水饮。接着，我想说一下少阴病兼有水饮的方剂。如果病人没有伤津液伤血伤精引起虚热的症状，只是下焦少阴有病夹饮，那有好几个方剂可以用的，最常用的真武汤啦，真武汤的药证是茯苓、芍药、生姜、白术在前面，这个是药证，说明这是气化出了问题，如果不是少阴病，可以是苓桂术甘汤证，如果病人有汗的话是五苓散证；无汗的话就是桂枝去桂加茯苓白术汤证；少阴阳虚了，加炮附子，真武汤证；第二个是瓜蒌瞿麦丸，金匮要略里面的条文，跟肾气丸也很接近，“小便不利者，有水气，其人若渴，栝蒌瞿麦丸主之。”，也有小便不利，有水气，连症状都跟肾气丸很接近。我们看瓜蒌瞿麦丸的药证，排在前面的是瓜蒌瞿麦，瓜蒌瞿麦有利尿消炎的作用，就是说瓜蒌瞿麦丸证，第一是有尿路感染的，这个小便不利，是有感染的因素在里面，跟肾气丸证是不同的；第二，里面用到山药这个药，跟肾气丸一样，山药是补形质的药，说明瓜蒌瞿麦丸跟肾气丸一样，都是形质病。

所以，我现在用肾气丸，一般是会关注这个病人除了本质是虚寒以外，是否有生地或者熟地的药证，是不是形质病，我觉得这个是关键。

最后，这个肾气丸可以用熟地、可以用生地，可以用肉桂，可以用桂枝。怎么选择呢？

需要偏补的，用熟地；虚热比较多的用生地；需要温阳行水的用桂枝；需要引火归元的用肉桂。

我的分享到此，谢谢大家！