1 流行病学外阴肌上皮瘤样肿瘤(myoepithelioma-like tumors of the vulvar region，MELTVR)发生于女性外阴皮下浅表部位，是一种罕见的间叶性肿瘤，2015年Flop等首次报道3例发生于外阴伴INI1/SMARCB表达缺失的肿瘤，同年Yoshida等报道9例并将其命名为MELTVR，目前该肿瘤MELTVR国内外罕见文献报道，国内文献报道仅有三篇4例，该肿瘤尚未列入第4版WHO软组织肿瘤分类。文献报道示患者发病年龄为24-70岁，平均年龄为44岁，该肿瘤发生于大阴唇、阴阜、腹股沟、肛周等部位。肿瘤临床表现无特异性，多表现为位于表浅皮下组织无痛性肿块，肿物生长缓慢，界限清楚，部分病例可在短期内增大，MELTVR组织形态学常与肌上皮肿瘤相似，但免疫组织化学表型及遗传分子学改变不同。笔者复习国内外相关文献，望能提高对该肿瘤的初步认识。2 病理学特征MELTVR大体通常边界清楚，有部分或完整包膜，切面呈分叶状，灰白灰黄伴或不伴黏液样变。低倍镜下肿瘤界限一般较清楚，局部见薄纤维包膜将肿瘤分割呈分叶状，有不等比例的黏液区域。部分病例有微小包膜外浸润或周围脂肪侵犯。肿瘤细胞呈上皮样或梭形细胞样以不同比例混合组成，胞质嗜伊红或嗜双色性，胞核大小较为一致，轻中度异型性，可见空泡状染色质和明显核仁。间质由黏液样区和无黏液样区混合组成，黏液样区上皮样或梭形肿瘤细胞散在失黏附性分布，呈条索状、微囊状、束状或网状。非黏液区上皮样细胞呈弥漫片状或旋涡状排列，而梭形肿瘤细胞呈席纹状排列，部分间质硬化或玻璃样变，肿瘤无明确骨和软骨及脂肪分化。此外部分病例肿瘤细胞核呈高级别，或出现较多核分裂象，易被误诊或过诊断。免疫表型文献报道均表达Vimentin、SMA、EMA、ER和PR等，其中ER呈弥漫或局灶中等强度表达；均伴有INI1/SMARCB表达缺失，均不表达S-100、p63、SOX10、GFAP、SMA、Desmin、myogenin、CK7等，部分表达CD34和CK等，个别病例表达ERG和STAT6等，肿瘤细胞Ki67增殖指数指数为3%-15.0%。目前已明确MELTVR属于INI1（SMARCB1）基因缺失性肿瘤家族，INI1缺失见于多种肿瘤类型，如恶性横纹肌样瘤、中枢不典型畸胎样/横纹肌样瘤（AT/RT）、肾髓质癌、肌上皮瘤等。该类肿瘤使用INI1免疫组织化学染色辅助诊断与基因检测结果一致性高。分子检测结果：文献报道病例均未见EWSR1、FUS1或NR4A3基因重排。3 鉴别诊断① 软组织肌上皮肿瘤（包括肌上皮瘤和肌上皮癌）：该肿瘤形态学谱系较广泛，组织形态类似浆细胞或横纹肌样细胞，富含黏液样间质，类似于MELTVR，但主要表达CK、S-100、Calponin、EMA、GFAP等，而ER一般不表达，且不伴有INI1/SMARCB1表达缺失。分子检测常见EWSR1基因易位，可产生EWSR1-POU5F1和EWSR1-PBX1融合性基因，少数病例可形成EWSR1-ZNF444融合性基因，而MELTVR均未见上述基因异常。与MELTVR相比，肌上皮癌异型性大，肿瘤细胞显示中至重度异型性，核仁明显，核分裂象多见，肿瘤可见坏死且明显浸润性生长，两者具有明显不同生物学行为。② 上皮样肉瘤：以经典型和近端型常见，尤其是近端型累及外阴，肿瘤细胞呈上皮样伴有空泡状核，且伴有INI1/SMARCB1表达缺失，该肿瘤常与周围组织分界不清，常伴有坏死，肿瘤细胞异型性明显，呈浸润性生长方式，而黏液样改变罕见。经典型肿瘤细胞排列呈结节状或花环样，周围有胶原纤维包绕，结节呈肉芽肿样改变，胞质丰富且嗜酸性，中央常出现坏死；近端型肿瘤细胞异型性更明显，呈横纹肌样。该肿瘤主要表达CK、CK8/18、CK19、EMA等，60%病例表达CD34，一般不表达ER。③ 胚胎性横纹肌肉瘤：MELTVR部分肿瘤细胞具有核偏位，其形态学和胚胎性横纹肌肉瘤有重叠区域，但后者多发生于10岁以下儿童，肿瘤细胞形态学多样性，表达desmin、MyoD1、Myogenin等肌源性标记物。④ 骨外黏液性软骨肉瘤：好发于下肢深部组织内，肿瘤细胞成分较单一，无浆细胞样形态，胞质嗜伊红色，肿瘤内血管成分少，肿瘤细胞基本不表达EMA和ER等，除少数具有横纹肌样瘤细胞的病例外，大部分INI1肿瘤细胞表达，约75%病例存在EWSR1基因重排，部分具有EWSR1NR4A3融合基因。4 临床治疗及预后MELTVR治疗以手术完整切除为主，术后无需辅以放化疗，总体临床预后较好，文献报道病例均未发现转移，其中有3例出现术后复发，推测该肿瘤是一种低级别或具有低度恶性潜能的间叶源性肿瘤，国内外相关报道病例较少，未来仍需总结更多病例和更长随访时间来更加清楚认识这一肿瘤的临床病理学特征和生物学行为。
图1 MELTVR大体常边界清楚，包膜可见，切面呈分叶状，伴黏液样变；图2 低倍镜下肿瘤分割呈分叶状，有不等比例的黏液区。图3 肿瘤细胞呈上皮样或梭形细胞样，胞质嗜双色性，胞核轻中度异型性；图4 肿瘤细胞SMA弥漫阳性；图5 肿瘤细胞ER弥漫阳性；图6 肿瘤细胞INI1表达缺失。图片来自于参考文献2,3,4如有侵权，请联系删除。参考文献：[1]李鑫静,卢丽花,邱晓明,陈苗生,黄海建.外阴肌上皮瘤样肿瘤临床病理学分析[J].中华病理学杂志,2020,49(10):1055-1057.[2]Yoshida A, Yoshida H, Yoshida M, et al. Myoepithelioma-like Tumors of the Vulvar Region: A Distinctive Group of SMARCB1-deficient Neoplasms[J]. American Journal of Surgical Pathology, 2015, 39(8):1102.[3]许燕,高金莉.外阴肌上皮瘤样肿瘤2例临床病理分析[J]. 临床与实验病理学杂志,2021,37(1):68-70. DOI:10.13315/j.cnki.cjcep.2021.01.017.[4]吕倩,黄文斌,方媛.外阴肌上皮瘤样肿瘤1例报道[J]. 诊断病理学杂志,2021,28(4):304-306. DOI:10.3969/j.issn.1007-8096.2021.04.015.[5]Zhang H Z, Wang SY. Myoepithelioma-like tumour of the vulvar region[J]. Pathology, 2019, 51(6):665-668.[6]吴涛,张继平,张志魁,等.外阴肌上皮癌1例临床病理分析[J].临床与实验病理学杂志,2018,034(007):778-780.
