前床突磨除技术(下篇)---我的手术学习笔记系列
本篇为《前床突磨除技术》的下篇，正如前文所述：为了使前床突磨除技术更简化、更安全，前人进行了各种探索，创造了各种改良术式。本篇将重点介绍以下三种：“no-drill”前床突切除技术、内镜下眶上锁孔入路前床突磨除术、内镜下经鼻前床突磨除术。
关于前床突磨除技术的相关解剖知识、术前准备，注意事项，参考文献。建议点击阅读《前床突磨除技术（上篇）》。
不用磨钻技术
The “no- drill” technique
由于使用磨钻或超声骨刀 都有其相应的并发症或危险。美国Dongwoo John Chang, M.D.教授采用了不用磨钻技术“no- drill” technique，只用咬骨钳的方式来切除前床突。笔者认为此方法仅供参考，现简要汇报如下：
▼ 眶骨膜（ periorbita）又称“眼鞘”，为致密坚韧的纤维膜。呈锥状，包围着眼球和眼肌，其内、外间隙中充填着大量脂肪。
▼ 本技术的优点：1.直接可视化；2.不用使用钻孔设备、冲水系统等，减少骨沫产生。3.消除机械损伤；4.消除热损伤；5.比传统动力钻技术的时间短。
▼ 本技术的缺点：1.必须十分熟悉解剖结构。2.存在 颈内动脉床突孔 和 床突间骨桥、动脉瘤顶与前床突硬脑膜相粘连、动脉瘤顶侵蚀床突骨质的病人 无法实施。
内镜下眶上锁孔入路前床突磨除术
日本福冈大学神经外科Fuminari Komatsu医生发表了多篇内镜锁孔入路相关文章，其中“Endoscopic Extradural Anterior Clinoidectomy via Supraorbital Keyhole_ A Cadaveric Study”文章中介绍了如何利用神经内镜，在眶上锁孔入路下磨除前床突的技术。本文简要介绍如下：
▼1.病人取仰卧位，头架固定头部，按病灶位置向对侧旋转10-60°，使额叶因重力后倾而离开前颅底。取右侧眉毛内切口，内起眶上孔外侧缘，外止于眉毛外缘处，注意保护眶上神经，眉毛不剃除。
▼2.切开皮肤，锐性分离剪开浅筋膜。
▼3.以丝线悬吊向后上方牵拉皮肤。
▼4.单极电刀分离皮下及额部筋膜。电刀于颞上线切开颞肌筋膜2cm，额部骨膜以半圆形自颞上线切开剥离翻转，基底位于眶上缘，4号线牵拉固定，钝性剥离颞肌，将颞肌推至颞上线后1-1.5cm处，用4号线牵拉固定于颞侧，同时牵拉悬吊切口上方组织，暴露术区。
▼5.在额骨颧突处（keyhole）用磨钻磨出一直径3mm大小的骨孔，注意钻孔应位于颞线的后方，术后因颞线后方被颞肌覆盖，骨孔不会影响术后患者美观。钻孔位置不可过低，以免磨穿眶壁。
▼6.用铣刀沿此孔平眶顶向后铣取约2cm×2.5cm大小骨瓣。
▼7.注意尽量避免打开额窦，若额窦开放，应严密修补。可用明胶海绵及骨蜡予以封闭。必要时可使用胶水加固。
▼8.磨除骨窗缘的内板，以获得更大的视觉空间。前颅底有一些骨脊突起，有时会阻挡视野，可在硬膜外磨除。
▼9.用脑压板抬起硬膜，置入直径4mm，长18cm， 30°内镜（内镜外面套一个5mm的套管，并配有冲水系统），直到看到眶顶壁、蝶骨嵴。
▼10.内镜向内侧移动，直到看到前床突根部。
一个小的骨隆起偶尔位于前床突的底部和蝶骨嵴之间的蝶骨小翼（约57.4%）(下图)，此骨隆起可作为蝶骨嵴磨除的内侧界线。其和前床突的尖端之间的距离平均为18.6mm。
▼11.视神经、镰状韧带、视神经管顶壁 在前床突底部内侧。
▼12.首先将蝶骨嵴外侧用磨钻磨除。
▼13.将蝶骨嵴外侧磨透，可见到颞叶硬膜。（TD 颞叶硬膜、SR 蝶骨嵴 ）
▼14.视神经管的延长线，与 内镜 的方向 正好是平行的。
▼15.接着向内侧磨除眶顶壁，
▼16.磨开眶上裂SOF，可见眶颞骨膜返折MOB。
▼17. 换用4mm 0°内镜，可以提供前床突和周围结构的清晰全景。
▼18.将视神经管顶壁磨除，用2mm的磨钻将前床突蛋壳化，直到它变成纸一样。
▼19.用剥离子将前床突与周围的硬脑膜分离，然后轻轻将其从视神经管顶壁和视柱上折断，最后将前床突取出。
▼20.可见颈内动脉床突段、颈内动脉动眼神经膜、Dolenc三角。
内镜下经鼻前床突磨除术
南昌大学第一附属医院神经外科洪涛教授团队发表在2019年7月《J Neurosurg》文章“Endoscopic endonasal anterior clinoidectomy surgical anatomy, technique nuance, and case series”首次通过尸头解剖研究内镜下经鼻前床突磨除术的外科解剖，并应用于临床实践。
相关解剖
▼关于内镜下外侧视神经颈内动脉隐窝，视柱及其周围结构的解剖关系，相对复杂，笔者查找相关书籍上的图片加以注释。希望能阐述清楚。
在蝶窦腔内观察 ，与视柱相对应的位置有一骨性的凹陷，称为外侧视神经颈内动脉隐窝（LOCR lateral opticocarotid recess 上图）。LOCR三角形的三条边分别紧贴视神经管、颈内动脉C3段、眶上裂。
LOCR的上、下缘，是颈内动脉硬膜的上、下环的标志，在两者之间的颈内动脉称为颈内动脉床突段 。
此隐窝可深入视柱，因此视柱可因蝶窦向外侧扩展而部分或完全气化，甚至累及前床突。蝶窦的气化程度决定了LOCR是否存在。如果蝶窦气化不良，可能寻找LOCR会很困难。
▼黄线范围（下图）为 经鼻内镜磨除前床突的范围，比开颅手术切除的前床突范围要小。
▼前床突通过蝶骨小翼、视柱和视神经管上壁与颅底连接。传统经颅入路行前床突切除的过程是将 主体与上述3个结构进行离断。但是经鼻内镜磨除前床突，在内镜下仅能看到视神经管的下壁 和 LOCR隐窝（视柱）。
经颅入路相当于 从外向内 磨除前床突，内镜经鼻相当于从内向外 从LOCR（视柱）将前床突磨空，完全相反的顺序。类似于动脉瘤的开颅夹闭与血管内介入栓塞。
▼内镜下经鼻入路前床突磨除术的关键点是识别LOCR。
LOCR可看作为一个三角形。将LOCR三角形的三个顶点 依次磨除（上图）；
①上内侧顶点 对应 视神经管颅内端的外界，位于颈内动脉床突段的上外侧；
②上外侧顶点 对应 前床突尖端前方、蝶骨小翼的内界，位于海绵窦前壁的前方；
③下顶点 位于 海绵窦的前方，位于眶上裂上缘的上方。
上述三个顶点相连即构成前床突的基底，将其磨除即可将前床突的尖与其基底相分离。由此，可暴露颈内动脉分叉处、M1和A1段。
手术步骤
▼1.常规经鼻内镜下扩大蝶骨平台/鞍结节入路，将蝶窦腔内间隔全部磨除，获得足够的操作空间。
首先需要识别LOCR（下图），确定LOCR的三条边界，确定3个钻孔点（以左侧为例）。
▼2.按需磨除蝶骨平台，视神经管壁，鞍底的骨质。
▼3.第一步磨除上内侧顶点①，注意不要损伤眼动脉。
▼4.小心剥离取下菲薄的骨片，所有磨除操作均在硬膜外进行，切忌不要磨透硬脑膜。
▼5.第二步磨除上外侧顶点②。
▼6.第三步磨除下顶点③。注意避免损伤动眼神经、颈内动脉。
▼7.探查骨片厚度，剥离子分离周围的硬脑膜粘连。在每一步中，使用骨蜡可以很容易地控制出血。
▼8.第四步是蛋壳化前床突尖端。
▼9.最后，剥离周围的硬脑膜粘连，移除前床突尖端。
可进一步打开邻近的硬膜结构（近环和远环）
总 结
该技术采用LOCR作为经鼻内镜前床突磨除术的标志。磨除前床突最大意义是能进入颈内动脉床突上段外侧，有利于处理涉及颈内动脉外侧病变和打开颈内动脉内外环，同时全程显露颈内动脉有利于分离肿瘤与颈内动脉的粘连和一旦颈内动脉损伤的安全处理。在磨除前床突骨质时必须遵循显微外科原则，将骨质磨薄呈egg-shell状，而不是磨掉，这点至关重要！此外金刚砂磨头大小选择要合适，术中超声，神经导航的应用有利于避免损伤重要神经血管结构。根据术中显露需要可以是部分磨除或大部磨除前床突。总之，因毗邻重要神经血管结构，操作难度较大，选择有必要该入路的病人，且具有丰富娴熟的显微和内镜技术经验的医生方可开展。另外，如有前床突与中床突之间形成骨桥应认为是该方法的禁忌症（洪涛教授点评，引自神外资讯）。
后记：
本篇《前床突磨除术》下篇 与 上篇相隔了十个月后终于完稿，究其原因，不仅仅与下篇的视频资料缺乏有关，繁忙的临床工作也让笔者无暇顾及，笔者于2021年3月8日有幸参加了第九届协和-环湖-同仁颅底培训班，笔者可以有充足的时间根据自己兴趣方向查找文献，制作公众号，同时可以在实体标本上理论与实践结合，知其然，更要知其所以然。是为记！
2021年3月16日完稿