徐经世国医大师传承工作室
徐经世“肝胆郁热，脾胃虚寒”学术经验浅析
徐经世，号筱甫，系安徽中医学院第一附属医院主任医师，全国第二、三、四批老中医药专家学术经验继承导师，安徽省中医药学会顾问、肝胆病专业委员会主任委员。先生临症50余载，学验俱富，对肝胆脾胃诸多病症的论治颇具心得，并根据临床经验创造性地提出了“肝胆郁热，脾胃虚寒”的学术思想，以此指导临床实践，每获良效。今对此做初步探讨，以供同仁参考。
1.理论溯源
考阅历代医籍，虽未见“肝胆郁热，脾胃虚寒”之确说，但明此一意者却不乏其书，其中所述最详者当属仲景《伤寒》、《金匮》两书，《伤寒论》厥阴篇有云：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止……”，今但从脏腑辨之，此条文所表现的临床症象皆属肝胆脾胃范畴，其中消渴、气上撞心、心中疼热应责之于肝胆之郁热，而饥而不食、食则吐蛔、下之利不止则应求之于脾胃之虚寒，仲景所制乌梅丸、干姜黄芩黄连人参汤皆由此而出，其中乌梅丸更是为后世医家所称道。此外，书中制三泻心汤以泻痞结；黄连汤以治胸中有热，胃中有邪之腹中痛、欲呕吐者，皆属寒热并投，肝胆脾胃兼治之方。后世李东垣以善治脾胃而著称，其所著《兰室秘藏》一书中，曾载有枳实消痞丸以主治心下虚痞、恶食懒倦之症，此方非仅为苦寒降泻，下气消痞而设，方中伍用黄连、干姜，苦辛平木，肝脾同治。而清代叶天士，对此说亦有颇多创见，观叶氏《临症指南医案》木乘土门，其反复强调治肝安胃之大法，而在叶氏临症用药中对仲景乌梅丸倍加推崇，并简制其方名为安胃丸，其酸苦涌泄，辛温散寒，寒热并施，用以制木安土（读者可从叶氏医案中详阅之）。他如左金丸，越鞠丸，黄连温胆汤皆是治疗肝胆郁热，脾胃虚寒的要方，其中寓意亦不言可喻。但为何导致这种病理的出现，仍须明晰其理。
2. 临证体悟
前贤对“肝胆郁热，脾胃虚寒”的病理状态未做深入阐述，今先生通过对经典的熟读精思以及数十年的临床积验，从肝胆脾胃四脏腑生理病理之间的关系分析，认为肝主疏泄，脾主运化，脾胃运化功能的健旺正有赖于肝的疏泄，若肝失疏泄，则病于脾，所谓“木乘土位”、“木贼土虚”皆为言此；反之，脾病亦可及肝，因肝为木气，赖土以资培，若脾胃运化功能失健，影响肝气的冲和条达，则见“土壅木郁”之证。另外，胆随胃降，胃随胆升，若胆胃升降有序的功能有失常态，则见脘胁胀满，嗳气吞酸，黄疸便结等病症，肝胆脾胃之间这种相应为用、相失为病的关系决定了此四者同病现象的出现。但肝为刚脏，喜条达而恶郁滞，且体阴而用阳，临床多郁而易热；脾为阴土，喜燥而恶湿，其病多湿而易寒，故肝胆脾胃四者同病，按其临床转归常会出现寒热交集的病理表现，今从临症所见又非仅如此，而“肝胆郁热，脾胃虚寒”之寒热各居其位的隔拒状态更为显见，因此从治疗上当须顺应而治。当今社会，随着人们生活水平日益提高，生活节奏不断加快，人无节制，纵饮多食，且无规律，每每伤及脾胃而化湿、生寒，加之渴求欲壑而不遂者甚多，因病而郁，因郁而病，病患多郁，久则五志过极而皆化为火，“肝胆郁热，脾胃虚寒”则成为引起临床诸多病症常见的病症机因之一。今从临床观之，不论是脾胃病证，还是肝胆病证皆可见及，其临床多表现为胃脘胀满疼痛，饮食不振，多食饮冷即胀，嗳气吞酸，口中干苦，但喜热饮，或口舌生疮，口中秽臭，或胁满刺痛，目肤色黄，或不寐多梦，心烦易怒，或大便干稀不一，小便偏黄，舌质红，苔薄黄微腻，脉细弦或数等，有鉴于此，先生根据先哲四逆散合黄连温胆汤加味，所制消化复宁汤（竹茹、苍术、柴胡、黄芩、枳壳、郁金、延胡索、白芍、山楂、蒲公英、车前草、谷芽、麦芽），用于胆囊炎、胆石症、胆汁反流性胃炎等消化系统疾病可谓得心应收。方中用药，利胆调腑，消炎止痛，健脾和胃，具有调中有利、通调结合的作用，为阴阳转枢之剂，共奏修复消化之功。此外，黄连温胆汤、半夏泻心汤、旋覆代赭汤、左金丸、丹参饮、越鞠丸等皆为先生所喜用，其中黄连温胆汤对胃脘痛、痞满、吞酸、呕吐、胁痛诸病而有肝胆郁热、脾胃虚寒见症者，用之无不应手而效。此方以半夏、枳实、陈皮、生姜辛温散寒、健脾和胃，黄连、竹茹清泻肝胆郁热，虽寒热并施而无犯助热寒中之弊。但“方有定法，治有常变，立方固因于症，又须因证随之而变”，故先生选方用药，必依证而择之。若脾胃虚寒甚者常以黄连温胆汤加熟附、以煨姜易生姜，其中煨姜温而不燥，既不若生姜辛温宣散，又不如干姜温热伤阴，于脾胃虚寒，肝胆郁热者用之最宜，常配以蒲公英寒热并用，协同治之。若肝胆郁热伤阴而口中干苦者，常以白芍、石斛益之，若心烦易怒、不寐多梦、头晕头痛者，又以天麻、炒菊花、珍珠母、酸枣仁、甘麦大枣等平肝熄风、养心安神。若大便溏泄，木贼土虚者，以葛根、荷叶、薏仁、扁豆花健脾利湿、升清止泻甚效，若热郁便结者，酌以芦荟泻肝通腑。诸如此类用药，细数不尽，但归纳先生用药特点，可以“温而不燥，凉而不寒，补而不滞，滋而不腻”数字概之。
3. 案例举隅
案1 陈某，男，30岁。合肥市人。门诊时间：2005年5月5日。
自诉反复右胁隐痛3年余，伴有胸闷不舒，失眠多梦，口干舌苦，时有呕逆泛酸，纳谷不振，大便时干时稀，小溲黄。原罹患慢性胆囊炎5年，曾经多次在其它医院进行中西诊治，于2005年5月前来中医附院求治。刻下患者精神不振，时显心烦意乱，体检除胆囊区有轻度压痛外，未发现有其它阳性体征，观其舌质红，苔腻微黄，脉细弦。生化检查示肝功能正常，心电图示窦性心律，超声检查示慢性胆囊炎。治予舒肝利胆，斡旋气机，清化湿热，和胃安神。方用消化复宁汤（自拟方）加减： 姜竹茹10g，陈枳壳12g，柴胡梗10g，姜半夏10g，绿梅花20g，延胡索15g，代赭石12g，广郁金12g，酸枣仁25g，炒川连3g，车前草12g，炒谷麦芽各15g。（10剂）， 药进旬日，症状消失，继用药2月巩固疗效。停药随访至今，病情未再复发。
按：本案慢性胆囊炎反复发作，究其致病机因，乃系肝气郁结，疏泄失常，其中右胁疼痛，心烦，口干苦，呕逆，纳呆，大便干稀不调，溲黄等皆为肝胆郁热，脾胃虚寒之候，今用消化复宁汤加减以调和肝胆、健脾和胃、平衡升降斡旋气机而效著。
案2 王某，男，35岁。门诊时间：2007年12月20日。
上腹及胸骨后隐痛不适伴嗳气、返酸4月余。每因受凉诱发或加重，口苦口干，曾作胃镜示“反流性食管炎”，服用西药治疗效不显，食眠一般，二便调，舌质红苔滑，脉弦细。此乃肝胃不和，气机逆乱之象，拟予扶土抑木，和胃调中法为治。方药：姜竹茹10g，陈枳壳12g，炒苍术15g，广陈皮10g，姜半夏10g，炒川连3g,川朴花10g，乌贼骨（焙）15g，蒲公英20g，石斛15g，炒丹参15g，白檀香6g。（10剂）二诊：药后症减，停药后诸症再发。原方减乌贼骨、加煨姜6g。服上方月余，腹部隐痛消失，嗳气、泛酸亦大为减少，春节期间停服药1周，诸症亦未有反复，嘱其原方继服15剂以资善后。
按：“反流性食管炎”属于中医“胃脘痛”、“反酸”等范畴，或因情志不舒，或因刺激性食物、烟酒过度，或因郁热内蕴以使胃气上逆所致，故本案中施以黄连温胆汤，辛开苦降，和胃降逆，再添绿梅花、川朴花以开郁醒脾，石斛以柔养肝阴，丹参饮以理气通络止痛，又以乌贼骨一味制酸止痛，终以煨姜合公英清肝暖胃。诸药合用，使逆气得降，肝气俱舒，郁热得清、胃气得和、疼痛得消、呕逆得止。
案3 周某，女，68岁。住肥东教育局宿舍。门诊时间：2005年8月9日。
嗳气、吞酸已有10多年，时轻时重。曾经检查拟诊胆汁反流性胃炎，选用多方治疗，病情不稳，遂来延余诊治。宿有冠心和脂肪肝病史，形体虚弱，诊脉细弦而右大于左，舌质黯淡，苔黄，以脉症分析乃系木乘土位，气机横逆之象。治用降逆和胃，转顺气机为宜。方药：姜竹茹10g，陈枳壳12g，云茯神20g，广陈皮10g，姜半夏12g，炒川连3g，红豆蔻10g，代赭石15g，明天麻15g，炒丹参15g，白檀香6g，（10剂）。2007年7月23日，患者第2次到来为孙子治疗，并告2年前给其开方10付中药就治好了她的吞酸病，至今未发。
按：吞酸一症，昔贤河间主热，东垣主寒，虽一言其因，一言其化，但主要仍因寒则阳气不舒，气不舒则郁而为热，热则为酸，所以酸者尽是木气郁甚，熏蒸湿土而成。《灵枢·四时气》有云：“邪在胆，逆在胃……”，而后世也有“肝随脾升、胆随胃降”之理，说明脾胃升降与肝胆有直接关系，所以治疗吞酸拟用镇逆和胃，转顺气机之剂较为切体。方取黄连温胆以清化痰热，并以红豆蔻散寒燥湿，醒脾和胃，佐黄连以辛通苦降，抑制肝木，而赭石与檀香同伍则可行气降逆，使胆胃和谐而收功。
结语：“肝胆郁热，脾胃虚寒”的学术思想是先生在继承古代先哲经验的基础上，通过自身数十年的临床体悟所得，观以上数案，虽属不同病症，但皆以“肝胆郁热，脾胃虚寒”理论指导用药而获效。先生认为，随着时代的变迁，生活环境的改变，“肝胆郁热，脾胃虚寒”理论在临床上的运用极为广泛，除以上所举病症外，如中医肝病、不寐、嗳气、痞满、呕吐、头痛、黄疸、泄泻、心悸等诸多病症，皆可用其指导临床用药而取得显著疗效。故先生“肝胆郁热，脾胃虚寒”学术思想的提出对于指导中医临床实践具有重要的意义。