I导读：补法为八法之一，临床见虚则以补法治之，补法似乎看起来很简单，但气血阴阳具体如何补，不同脏腑具体如何补，如何才能补得到位，这里边儿有不少讲究。选取本文之意就在于此，大家临床运用补法有何心得？欢迎留言。
补法在老年病中的临床应用
作者/陈可冀
老年人通常表现为体质减弱，机体功能减退，抗病能力低下等证候特点，因此在防病或治病时，补益法则是临床上经常应用的，有不少病是从“补”上下手。
气虚补气，血虚补血，阴虚滋阴，阳虚温阳，原是通例，但在实践中，若补得不合适，反将阻碍“经络气机”；辨不准“阴阳虚实”，还可能出现相反的后果。老年病应用补法一般分平补、调补、清补、温补、峻补和食补六种，现分述如次。
补气四君，补血四物，气血双补八珍，这是寻常的治法。所谓“虚劳诸不足，风气百疾”，是指各类“虚损”及“气弱”，上岁数的人多“气弱”，这是很重要的两个方面。张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治篇》载对虚劳病的治疗经验，单纯“虛劳虚烦不得眠”的，用酸枣仁汤；“失精”用天雄散；“五劳虚极”，内有瘀血的，“缓中补虚”，用大黄蛰虫丸；治“虚劳诸不足，风气百疾”，则用薯蓣丸，很适用于老年人，因高年气血虚损，常有周身不适、头眩、肢痛、麻木诸证，所谓“风眩”、“风痹”或“五劳七伤者”。薯蓣丸共有二十一味药，此方以山药为君，调理脾胃，内有四君、四物，气血双补。干姜补阳，而山药滋阴，则阴阳兼顾。方中并有阿胶，滋养阴血，但量较少，与补气药相伍，起到气血双调，气旺血生作用。方中有桂枝、柴胡、防风、白蔹等动药，升阳达表，驱除“风气”。杏仁、桔梗升降气机，补而不滞，不是“呆补”。薯蓣丸方中的大豆黄卷是黑豆，不是黄豆，有生发之气，可以补肾。此方补中有行，不偏阴，不偏阳，不偏气，不偏血，配伍很好；调理脾胃，气血两补，内外并治，使“阴平阳秘，精神乃治”，此方孙思邈《千金方》中承受了下来，添了黄芩，改阿胶为鹿胶，共二十二味药，用治“虚劳”常见症状眩晕。宋《太平惠民和剂局方》有牛黄清心丸、实为薯蓣丸加麝香、牛黄、冰片、雄黄、朱砂、羚羊角而成。清乾嘉时，官员中服用牛黄清心丸者甚多，因平素饮食中吃“荤”的多，用此清凉药后心腹舒适。薯蓣丸自汉唐宋元至明清，代代相承，若没有好效果不会这样普遍应用的。从传统上看，要注意继承。临床用药，一般用于保养的要平和，用于治病的要有针对性。由于薯蓣丸方不寒不热，不攻不泻，不湿不燥，故可常服无弊。岳老曾分别给一例“肾虚”之老年病人，及一例脑动脉硬化病人服用此方数年，效果良好，后者则以薯蓣丸加鹿角胶、黄芩和冬虫夏草施治。冬虫夏草阴阳俱全，冬虫属阴，夏草属阳，起阴阳并补作用，所以起效。岳老称过去在农村行医时，曾治疗一例“温病发热汗出”后不能下地走动的病人，诸方不验，后以牛黄清心丸治愈。有的人看到薯蓣丸药味多，视为“普通敷衍药”，不对。此方对平时睡眠不好，精神不支，“阴阳气精不足”者俱可用，有强壮作用。另有回天再造丸或回生再造丸，为验方，可治“痰火内发”，为薯蓣丸加白花蛇，虎骨等，共有五十八味药，基本上还是薯蓣丸。现在出的再造丸内有动物药，为调补或峻补药，与薯蓣丸以草木药为主的不同。
老年人全身功能衰减，吸收，运化自不例外，常常是吃稀了不行，吃油腻了不行，吃多了也不行，这就要调理生理功能，应用调补法。中医理论脾主运化吸收，胃主纳谷消化。肝胆也是属于消化的器官。“胆犯胃”，“肝乘脾”，是常见的证象。肝为“罢极之本”，情志不畅，可影响脾胃功能。通常辨证，呕吐、吞酸、痞膈胀满属“犯胃”，泄泻胀满为“乘脾”。老年人胀满，泄泻，消化不良，与一般治法中专用的桔皮、枳实、神曲、山楂、麦芽、大腹皮甚至槟榔、厚朴、青皮等理气降逆，以消导开破药为主者应有不同，老年人用这些药后有时反无矢气，应以“补”为主，辅之以“调”。可参考叶天士养胃降逆，李东垣补脾升阳法选方施治，并宜以李东垣用药法小剂频投、长期守服的规格投药较好。四君子汤、五味异功散加些阴药，香砂六君子汤、参苓白术散、资生丸加味都是很实用的。1973年10月底，岳老曾诊治一例七十高龄的男性患者，病人素常多病，曾患肝炎。来诊时称腹胀、纳呆，长期以来每餐不及一两，午后心下痞硬，嗳气不止，大便稀薄，诊断为浅表性胃炎。因服西药多不耐受或有不良反应，改用中药半年余，药后则腹胀稍舒，不多时则胀满又起，逐日加重，有碍工作。诊之脉濡无力，右关沉取欲无，左关稍弦，舌苔白而润，应属肝脾不和，脾胃升降失调，脾虚尤为主要矛盾，脾因虚日久而不振。患者过去用开破药较多，未着重补脾胃以扶基本，愈开破运化功能愈弱，故应取“塞因塞用”法，健脾和胃。患者进食一两亦作胀，故药剂亦不宜大，遂改以“资生汤”治疗，处方：党参九钱，焦白术九钱，炒苡米九钱，茯苓四钱半、焦山楂六钱、化桔红六钱、神曲六钱、川连一钱二分、白豆蔻一钱二分、泽泻一钱五分、桔梗一钱五分、藿香一钱五分、炙甘草一钱五分、炒扁豆六钱、莲子肉六钱、山药六钱、麦芽五钱、芡实四钱半、砂仁一钱。上药共为粗末，每用三钱，水煎两次，合成一茶盅(约200毫升），作一日量，午、晚饭后半小时温服半盅。一周后，嗳气减，矢气多，胀满轻，胀的时间亦缩短，脉沉取较有力，舌苔少，纳食由每餐一两增至二两，续服原方半月，脾虚基本全愈，后仍服此方一个时期巩固效果。此方为缪仲淳在宋《太平惠民和剂局方》参苓白术散上加味而成，方中以参、苓、术、草、扁豆、苡米温健脾阳，以芡、莲、山药滋养脾阴，扶阳多于护阴，补脾元提脾气，并以陈皮、曲、楂、麦、砂、蔻、藿、桔理气降逆，黄连清胃厚肠，补中有调取效。明朝医生王肯堂曾用资生丸治其父脾胃病，饮食增多，年近九十而终。《医宗金鉴·名医方论》用之治疗妊娠三月呕吐，用原分量研粗末。有的人喜用温胆汤、逍遥散加减作为调补，应用得好，也可取效。补法最忌“蛮补”，好像人参之外，就是鹿茸、肉桂、黄芪。调补是为不受峻补之人而设。外感温热病后，气液虽亏，但夹有气郁、痰涎、瘀血、食滞、湿油、或“败精”者，应辨证调理之。古云：“病有三虚一实者(虚多实少），先治其实，后补其虚”。对于老年人，治实不可太猛，猛了就要“伤正”。也不应太轻，轻了治不及本。要入细。虚证夹实如为“湿热盘踞中焦”，用吴又可的四苓汤加陈皮调脾胃而宣其湿热；气虚者香砂理中汤，小其剂而补之；液虚者用五汁饮，以清润法而调补之。上面提到过的属“胆热犯胃”者，可用二仁绛夏汤合左金丸(桃仁九粒、柏子仁一钱半，当归须一钱半，通草一钱半，旋覆花三钱，青葱管三至五寸（冲），半夏二钱、黄连一钱半、吴萸六分，此方以茜草代新绛），治应忌刚用柔，以治疗犯胃的恶心、干呕、脘痞、胁胀、胃痛不食、吞酸嘈杂症状。属“肝木乘脾”者，药宜远柔用刚（喜燥恶湿）以治疗腹胀满、大便或溏或不爽之证，如逍遥二陈汤(枳壳五分、白术八分、半夏、云苓各一钱半，桂皮、归须、赤芍各一钱、川柴胡五分，薄荷四分，炙草二分，代代花十朵）。若胃阴亏乏，而肝风内扰，可用黄连阿胶鸡子黄汤或养胃汤加减调补。胃虽虚而不受补的，法当和胃气，用和胃二陈汤（二陈汤加干姜一钱，阳春砂五分）补胃之法应别阴阳、寒热。胃阳受伤，用陈皮、半夏，干姜、砂仁之类。胃阴受伤，应甘寒养胃，用麦门冬汤略加代代花，豆蔻花，建兰叶、炒香枇杷叶等合调补胃阴之法。补中辅调。调气解郁，选炒川贝、制香附；除痰控涎，选半夏、桔红。去瘀活血，选五灵脂、生蒲黄、桃仁、红花（有热用丹皮、丹参）消食导滞，选山楂、神曲、平胃散。利湿泻浊，选滑石、赤苓、冬葵子、榆白皮、佩兰叶、晚蚕沙；通瘀选牛膝，韭菜白。
清补是补而兼清的治法，如生地、二冬、白芍之用，即所谓清滋法，常用于温热病后阴津血液耗伤、邪热未全净者。老年人病后，体力有待康复，肺胃之津液伤，理当清养肺胃之阴以促进康复，如《金匮要略》的麦门冬汤(麦门冬、人参、半夏、甘草、粳米、大枣）《伤寒论》的竹叶石膏汤（竹叶、石膏、麦冬、半夏、粳米、人参、甘草）。叶天士的养胃汤（沙参、麦冬、玉竹、花粉、桑叶、白芍、山药、甘草)等。照顾肺胃之阴。石斛、生地是常用的，石斛应用的指征之一为舌光红或淡红缺少阴津者。若随便开清养胃阴的药，是不合适的。肺胃之阴是津液，心肝脾肾之阴为血液之阴，伤阴伤血液，在方药的取舍上当然不同。养心阴用清燥养荣汤（四物汤减川芎之燥，并有麦冬、炙草、花粉），复脉汤（《温病条辨》方）也可用。养肝阴则以一贯煎为好。养脾阴则以慎柔养真汤（党参、黄芪、白术、石莲子、山药、麦冬、白芍、甘草、五味子。方见《慎柔五书》）为好，煎法上要求弃头煎，服二、三煎者，取其清补脾阴、甘淡滋脾之意，可谓深得清养脾阴之法。肾分“外肾”和“内肾”、“外肾”包括阴囊，脊髄，生殖器，滋肾阴主要是清滋内肾，可选用黄连阿胶鸡子黄汤，六味地黄汤合犀角地黄汤等。清滋脑肾一般说要用粘腻有形浓厚之品，如加味大补阴煎（熟地四钱，龟板四钱，知母八分，黄柏八分，猪脊髓一条，甲鱼头一枚，煎煮后以清酱半匙兑上后喝，取其滋填，也可用六味地黄汤加三胶（阿胶、鹿胶、龟板胶）。方药之用，各有所宜，非动物药常常滋补，很难调理“外肾病”。清补要注意清而不凉，因病后阴阳俱伤，凉了不合适。还要注意滋而不腻，否则脾胃吸收不了。这就是说要时时照顾脾肾，因为阴虚的病人常常阳也不足，尤其是用“凉药”更可能伤肾阳和脾阳。
温而兼补，附子、干姜、肉桂之类。不过要注意辨脏腑。肾中之阳，为先天所基；胃中之阳，为后天所生，应注意区别。肾中之阳，贵降纳，因肾主封蛰，不纳则浮，若过升则肾气浮于上，可导致先天真气消亡。胃中之阳，喜升浮，虚则反陷于下，若再行清降，则胃气遇抑不生，更不足了。现在有的人往往什么情况都用补中益气汤，这不对，补中益气汤应当在脾阳下陷肾不虚的情况下用。此方，历经应用，确是好方，为善于继承张仲景而灵活应用的范例，此方配伍规律严谨（如同外科的阳和汤、五味消毒饮，内科的苏子降气汤，均广泛为医生所流传应用），对“饥饱劳役，中气不足”，子宫脱垂、直肠脱垂、前列腺肥大等，均可用。要掌握好适应症，用错了可起不良反应，如肾不纳气，肾气上浮，用了可更上浮，甚至使牙浮动。温补肾阳。四逆汤为刚剂回阳，补少阴心肾之阳的方剂；少阴肾不纳气，肾阳式微，和心脏性喘息均可用。四逆汤，通脉四逆汤，白通加人尿猪胆汁汤，均温补肾阳。柔剂养阳为另一类温养肾脏之法。因为肾为阴多之脏，肾阳不足常影响肾阴，所以要用柔剂养阳法，清《冯氏锦褒方》全真一气汤可选用。金匮肾气丸中阴药与阳药比例为25:2，符合传统理论“升少火”法，有如春风初有温暧之意。中医理论认为“少火生气，壮火食气”，桂附量太大就不是“升少火”，就不是“有如春风”了。所以右归饮加大桂附用量，应兼有脾阳衰的证候而总恢复不了的才用。所以蒲辅周老中医对脾阳虚者用理中汤健脾阳不效者，主张用右归丸。金匮肾气丸应用时，丸剂一般比汤剂好，因为是逐渐助长生机，如同前面所比喻的“春风拂拂”使“萌蘖生虫”。后人的济生肾气丸由此方化出，另有适应症，宜于肾阳虚的水肿，岳老用以治疗老年人慢性肾盂肾炎，有获基本治愈者。此外，温补肺阳，可用保元汤。温补心阳，可用人参养荣汤，温补脾阳，于补中益气汤外，可用六君子汤。温补肝阳，可用当归四逆汤。温补督脉，可用龟鹿二仙胶。阴阳学说为中医辩证治疗中要紧密注意联系应用的大法，方剂选择也应注意把握阴阳。
例如独参汤，煎好后需时时灌服，正如温毒大病之必须用大剂败毒散一样，“杯水”难救“车薪”，量少了不行。风寒暑湿燥火中，数“火”厉害。火有形，热无形，顷刻可以“燃遍满山树林”，所以对外感大证必用大剂。“极虚”证候常见于心力衰竭、产后、大失血后、大出汗、大劳累后等的情况，治疗应不断给以补养，才能挽救生命。疾病有虚有实，有盛有衰，治疗有的调整生理功能，有的针对病机。要挽回大虚的证候，常需以参附煎成膏剂备用(剂量比例为人参一两、附子一两或八钱）每日服数两膏剂以挽救大虚阳微或将脱。阴虚可用人参、麦冬、熟地，也得煎熬成膏，日服十两或八两，以温开水冲服，以救津液将枯之证。临床治疗上一般输液恐不能等同于熟地、麦冬之资生津液之功用。垂危大虚病人的及时治疗很重要，有时“草木之品”不行，需用“动物药”。岳老曾治疗一例产后大虚的病人，发烧，经常38°C以上，用过多种退热药，烧不去，脉虚数，岳老处方当归生姜羊肉汤(熟羊肉二两熬汤加药），羊肉也吃，服三剂后烧就退了。羊肉实为动物性大补之品。黄牛胶、龟板胶、阿胶，鹿胶均为动物药品，大虚者常用，有效。治疗脊髄空洞症病人，这些药都有用，可加大量黄芪做引子，也可加用猪脊髓，能好转，但疗程较长。岳老经验用小母鸡炖黄芪要煮八小时，可补慢性肾炎之极虚证。猪、牛、羊脊髓也均为峻补佳品。健步虎潜丸就是以猪脊髓为引子的，本方滋阴降火，强壮筋骨，对于老年人肝肾阴虚，精血不足所致筋骨痿软，腿足痿弱无力，行步困难，腰膝痠楚者颇适用，中风后遗症及慢性关节病选用，但须多服方效，亦可选用三痹汤加三胶。阳中之阴极虚，宜龟胶，人乳、牡蛎、麋茸之类。阴中之阳极虚，宜鹿胶、鹿茸、海狗肾之类。峻补多兼顾气血，气血双补方如十全大补汤、大补阴煎等。阴阳并补的，如右归饮，此方中有阴药。气血阴阳同补者，如全鹿丸，此方老人肥胖痰多者不宜用。填补精髓也可用河车大造丸，对老年人慢性咳喘固本止咳喘有效。回天再造丸填补精髓也很好用。育阴潜阳，则可用三甲复脉汤、大定风珠等，对于高血压脑动脉硬化阴虚阳亢、眩晕、升火、心悸、肢麻有效。
食补分平时食补和病后食补两大类。老年人运化、吸收功能往往低下，尤其是大病之后，肠胃功能更形衰弱，常需进行食补，调整饮食，促进消化功能康复，起到药物治疗所不能完全起到的作用，所以有“药补不如食补”一说。外感伤寒温病后，或病后因食劳、怒劳而反复，需选用清淡入脾药治疗才比较合理，但不如食补。医生要了解饮食品，尤其是指导老年人食疗，更需了解，包括肉食、鱼类、果品等。中医学著作中有关“饮食谱”的论述很多，本草学著作尤其是《本草纲目》上，把谷食、肉类、鱼类都列为本草，作为药物加以阐述，统计不下百数十种，例如苡米、莲肉、芡实、谷芽、麦芽、鳖肉、鸡肉、羊肉、牛肉等，均列入本草。现在有的医生，往往一开方就开大方大药，连丸散膏丹都不喜欢用，这不好。必开的药，当然要用，但饮食品中如山药、苡米、扁豆、莲子、谷芽、麦芽、神曲、山楂等，也不应小看，这些东西常是有作用的药物。人身脏腑有阴阳，体质不同，属阴喜温性药物，属阴再吃寒性东西就不合适了。属阳的体质的人，喜凉性、阴性食物，给温性、热性东西吃了肠胃更亢盛，甚至有发烧的，所以根椐体质特点，饮食尽可能要有所选择。医生的责任就是要心中有数，引导其吃什么？凉性的，还是热性的？应吃哪儿种？饮食习惯，南北有异。普通习惯，于大病后多鼓励进食平常的、常食的食物。所谓“南甜北咸、东辣西酸”。所以议论忌口应注意常食食物的特点。好吃鸡的人吃鸡没事，好生疮者吃了就不好。肠胃有习惯性，老年人几十年生活过来了，要注意了解。不但平时不吃，有病时更不能吃。有的人肠胃对某些食物过敏，不吃牛肉，吃了就牙痛，有的吃了蛏、蛤就呕，有的闻狗肉味就干哕。药物中的饮食品很多，应用得当，对于康复健壮大有禆益，择要列举于次。谷食中面和酒曲、蚕豆、豆油、酒醋：均为至温食品，发热及“六阳人”不甚宜；小米、荞麦、茶豆、豆腐、豆豉、豆浆等：性寒，宜喜寒凉性食物者服食之；瓜菜类中生姜、大葱、大蒜、胡荽菜、芥子、胡萝卜：性温；苋菜、油菜、白菜、莼菜、白苣菜、黄瓜、甜瓜、丝瓜、西瓜、竹笋、芋头、茄子：性寒；果品类中龙眼、荔枝、大枣、饴糖、沙糖、白糖、莲子、葡萄、蜂蜜、胡桃、乌梅、木瓜、橄榄、李子、栗子：性温；梨、菱，藕，桔、瓠、百合、甘蔗、白果、柿饼(干）性寒；禽兽类中鸡肉、鸭肉、雉肉、犬肉、羊肉、牛肉、鹿肉及猫肉：性温；雁肉、猪肉、凫：性平。但猪肉虽性平，多食不免有动痰之患；醴鱼（黑鱼）鳗鱼、田鸡、螃蟹、鳖、龟、蛤子、牡蛎:性寒。鱉及螃蟹中毒者，苏叶、黄连可助解；中医论药常凭性味，依其升降浮沉及寒热温凉平之性组方选药。我们在应用时，要讲辩证法，不可见汗止汗”，“见热退热”。饮食品的治疗上的应用也要注意。一般说，气辛而荤而辣者，多助火散气。气重而甘者，多助湿生痰。体柔而滑者，多食之不化。烹调不熟者，服之多气壅。尤其老年人，更应注意。以上六种补法，参考前人所论，结合临床实践所得，加以发挥。
本文摘自《岳美中老中医治疗老年病经验》，科学技术文献出版社出版。作者/陈可冀。
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