AS9100专题18：AS9100D标准- "人为因素"理解【AS9100D-018】
一、概述
过去几十年来，航空工业引进了先进电子技术、复合材料、玻璃驾驶舱、高度自动化的系统、机内诊断和测试设备等新技术，飞机的可靠性和安全性有了明显的提高，设计、制造和维修人员使用的设备和程序也越来越复杂。航空工业中已详细记载了由于人为因素造成的差错对产品和服务的质量产生的影响，这些影响需要减轻。
毕竞人永远都会犯错误！这是人之天性，人之常情。人为错误是人类正常表现的一部分。我们的大脑使我们能够快速评估大量信息，并做出不同的判断和决定。不过，我们的判断和决定会受到很多因素影响，这些因素往往使我们犯错误。
20世纪40年代，针对“人的问题”，英国来自各个专业的科学家们组成了跨学科小组，因而在1950年，人机工程学研究学会（Ergonomics Research Society),即现在的人类工效学学会（ErgonomicsSociety)成立了。
1957年，在英国皇家空军事故调查报告中，人为因素第一次正式出现。飞行诞生以来，大多数飞机事故和事故征候和操作飞机的人相关联。
人机工程学是K.F.H.Murrell教授构建的新词，源自希腊语，意为工作的科学。在美国，情况也非常类似，在1957年，人的因素协会创建，并于1992年更名为人为因素和人机工程学协会（HFES).
最初应用在维修领域、机务维修领域的研究表明，世界上20%~30%的空中停车、50%的航班延误、50%的航班取消均是由维修中的人为差错（human error,也译作人因失误或人误）引起的，同时维修差错也是诱发或直接导致飞行事故最重要的原因之一，如：
1959年～1996年，全世界发生577起机毁人亡事故，其中机务维修原因占3.4%.
1987年～1996年，全世界发生265起机毁人亡事故，其中机务维修原因占6%.
近年来的研究表明，与人为因素相关的飞行事故，增加至80%;与维修人员相关的飞行事故，呈上升趋势。由于飞机系统的改进和发展，飞机机械原因造成的事故已大大减少，而与人为因素相关的事故在不断地增加。
在设计工程、生产和服役中，当我们进行根本原因分析以引导行业改变培训和发展员工的方法时，会重点考虑人为因素。我们每天的工作中都能找到人为因素，每天在进行决策时都会将其纳入考虑范围。人为因素也是航空历史上导致一些十分严重事故的原因。当一位装配工人沉浸在家庭问题中而不能按要求完成他的工作时，将使许多将来使用这个产品的人们置于危险之中。当一位维修工人没有经过合适的培训，也不能按要求完成相关的维修任务时，将可能造成人员伤亡的事故。这些是产品质量中人为因素占据重要角色的一些案例。为了解决这些问题，航空产业必须在产品的各个阶段考虑这些人为因素。
在我们产品的设计阶段，人为因素已经是一项重要的考虑因素。例如，波音公司在20世纪50年代初期雇用了他们的第一位人为因素专家。这项工作在人为因素领域保持着传统的关注，专注于产品使用性。他们的工作是将顾客的人为因素要求融入产品设计中，以制造出更容易使用和维护的产品。管理机构在对维修站实施培训时也认识到了人为因素的需求。人为因素没有被FAA的美国联邦法规直接覆盖，但是，FAA高度鼓励人为因素培训项目来辅助维修单位设计和实施他们自身的课题培训。EASA的要求目前仅在EASA维修条款145部进行了细化，但目前也有讨论在设计和生产条例中引入人为因素。现在对这些更改并没有建立时间表，但EA-SA声明他们会主动去支持组织引人这些要求。
在20世纪70年代末到80年代初，制造商发现自己面对着一项反复强调的需求：提高生产率来保持商业运营。为了满足这项需求，公司开始实施新技术的现代化项目，导致了工作场所处于快速更新的状态。这些更改被称为一种新的方法，公司可以策划新的技术以运用他们的人力资源。由于这些技术上的快速更改，员工的培训面临挑战。一些组织认识到了人为因素是造成一些缺陷和不合格品的原因所在，并开始实施人为因素项目。这些项目的设计初衷是使每个人意识到人为因素对产品质量的影响，并采取措施以缓解风险。然而，基于人为因素的差错管理项目并没有在供应链上广泛开展，通过采用基于人为因素的差错管理项目，不合格品和相关的安全事件的减少差错管理项目被详细记载和理解。IAQG鼓励在航空、国防和航天供应链中的制造和生产厂家间实施这些项目。
根据对制造业质量数据的统计分析与研究，传统制造环节中人为因素问题一般占整个质量问题总数的40％以上。一线操作人员人为出错一直是困扰我国大型制造产业质量进一步提升的一大难题。与此同时，国际质量组织，如IAQG在发布的AS9100D中，明确将质量问题人为因素分析纳人质量体系审核内容。然而，传统的人为因素分析往往使用粗心大意、骄傲自满此类条款，将责任推给了出差错的一线操作人员，经常掩盖许多如工艺设置不合理、操作工具不合适的等根本性问题。后续处理又往往用加强质量意识培训和加强安全教育这类措施，很难起到标本兼治的作用。
二、人为因素的定义
在不同标准或研究文献中，对人为因素有不尽相同的定义，如：
1）ISO 9000：2015：人为因素human factor（3.10.3）：
对所考虑的客体有影响的人的特性。
注1：特性可以是物理的、认知的或社会的。
注2：人为因素可对管理体系产生重大影响。
2）国际民用航空组织（ICAO）1986年：
人为因素是关系人的学科，关于在工作和生活环境中的人，关于人与设备、过程及环境的关系，关于人与其他人的关系；人为因素包括航空系统中人的所有特性；它经常利用系统工程学框架，通过对人体科学的应用，以寻求人的最佳表现。其相互关联的目标是效率和安全。
3）在IAQG的SCMH中：
人为因素是解释人为差错潜在原因的一门学科。它应用人员能力、局限性以及工具、机器、工艺、系统、任务、工作和环境的设计相关行为，目的在于提高人员绩效表现、人员工作意识和组织意识，以降低可能存在的人为差错产生的安全风险，实现高效率和低成本的运营。
虽然有不同的定义，人为因素在航空界已成为普遍接受的术语。从根本上说，人为因素的目标是优化操作人员、技术和环境之间的关系。如果我们简单搜索一下互联网，人为因素的定义一般都有两个共同点：
1）人类因素涉及许多学科体系、理论和概念的应用，主要涉及人类的科学（如心理学等）。
2）研究人为因素的目的是关注人的最佳特性和系统设计（如训练、程序、管理等）最佳特性之间的接口，以便消除或至少减少操作中的错误。
不管哪种定义，都说明了人为因素具有多学科性。与人为因素相关的学科包括心理学、生理学、航空医学、人体测量学、生物力学、劳动科学、人机工程学、安全工程学、系统工程学等。
此外，人为因素在不同国家和地区有不同的名称，如：
美国：人的因素，西欧：工作规律学，英国：人的工程学，日本：人间工学，中国：人机工程学或工效学。
三、当前对人为因素的研究和应用情况
人为因素的基本原理和模型介绍如下。
1．墨菲定律
（1）墨菲定律1 如果任何事情可能出差错，它就一定出差错。人们做某件事情，如果存在一种错误的做法，迟早会有人按照这种错误的做法去做。
（2）墨菲定律2 如果几件事都有可能出错的话，那最后出错的一定是那件代价最大的事。
如果你预见到了三种可能出错的问题，并采取了措施，那么第四种可能出错的问题即将来临。
每一种解决方法都会带来新的问题。
所有发生的差错看起来都很正常。
看起来要超越墨菲定律，实质上是不可能的（不要心存侥幸）。
2．差错冰山理论
航空维修中的人为差错在最不幸的情况下的确会导致机毁人亡的惨剧，机毁人亡的事故只是冰山露出水面的一角，在水面以下还有许多未发展成为事故的事故征候，每个事故征候的下面还有许多未发展成为事故征候的不安全事件。
统计数字表明，一起特别重大的事故背后有30起轻微事故，每个轻微事故背后还会有300起事故征候，同时还会有1000起不安全事件，这就是海恩法则，又可以形象地称为差错冰山理论，其示意图如图3所示。
3．SHEL 模型
SHEL模型是 Elwyn Edwards 教授于1972年提出的。1975年，Frank Hawkins将其发展为一个带齿边的方块模型（见图3-23）。该模型可具体、形象地表现人为因素研究的范围、基本要素及它们之间的相互关系。
S——软件（Software）；H——硬件（Hardware）；E——环境（Environment）；L——生命件或人(Liveware)。
4．Reason 模型
1991年，英国曼彻斯特大学的James Reason博士对世界上发生的重大事故调查分析后，提出了航空事故理论模型，即Reason模型（见图3-24）。
航空生产是有组织的系统活动，这些组织活动可以被划分为不同的层面。从系统的高度来看，各个层面的组织活动与事故的最终发生都有关系，在每个层面上都存在漏洞，不安全因素就像一个不间断的光源，刚好能透过所有这些漏洞时，事故就会发生。
这些层面叠在一起，如同有孔的奶酪叠放在一起，因此Reason模型也被称为瑞士奶酪模型。
5. 人为差错的定义和类
（1）人为差错的定义 是指人的行为的结果超出了可接受的界限。换言之，人为差错是指在生产操作过程中，实际实现的功能与被要求的功能之间的偏差，其结果可能是以某种形式给系统带来不良影响。
（2）人为差错的内容 人为差错一般包括：
1）未执行分配给他的职能。
2）错误地执行了分配给他的职能。
3）执行了未赋予的分外职能。
4）按错误的程序或在错误的时间执行了职能。
5）执行职能不全面。
（3）基本差错类型 差错可以分为三大类：
1）技能差错。
员工日常工作开展中产生的差错，以及与程序、培训或熟练程度有关的实践任务所导致的不符合的情况（如不能关注优先级，检查单差错，不良习惯，设计差错等）。
2）决策差错。
人员按计划开展工作，而这个计划被证明为不合适，且不能达到预期的产出，导致不符合情况的产生（如超出能力范围，标准差错，不合适或不充分的程序）。
3）知觉差错。
当员工的感觉输入降低，并且基于差错的信息做出决策，这是人为差错的主要方面，应作为一种学习的机会加以对待。一些小的补救措施，如重新培训、咨询等可能有效，重复的差错且没有进行汇报则可以归类为违规。
（4）违规 日常工作违规：员工的一种习惯性的动作，包括过分自信，以及被管理层放纵。
其他违规：与授权无关的孤立的违规，既不是单个员工的典型违规，也不是得到管理层放纵的违规。
6．十二条有害的人为因素
最初的十二条有害的人为因素只在维修领域人为因素的研究及培训中提到，但对有害的人为因素的理解，也适用于包括设计和制作或与飞机及飞机组件相关的所有的活动。十二条有害的人为因素是一份十二个原因的列表，若不知晓或处理不当，就会造成人为差错。了解十二条有害的人为因素、如何识别它们的症状，以及最主要的是如何避免或控制十二条有害的人为因素产生的差错，通过这种方式，人们可以学会如何在将来主动地预防或处理它们。
在十二条有害的人为因素中，十二条可能造成人为事故的因素是：
1）疲劳。
疲劳被称为是人为差错的罪魁祸首。它很隐蔽，人们可能意识不到自己有多疲劳，直到极度疲劳。但是他人或者在任务执行的结果中很容易发现。
疲劳很少单独起作用，一般会引发其他一个或多个有害人为因素。
下列任何情况发生减弱或降低时，这个人就被认为是疲劳的：认知能力、决策、反应时间、协调性、速度、力量和平衡力。疲劳减弱了人的警觉性，通常也会降低一个人的专注力和完成任务的注意力。
疲劳的症状可能还包括短期记忆问题，将注意力集中在不重要的问题上而忽略了其他可能更重要的问题，无法保持一个整体思路。
疲劳既可以是生理上的也可能是精神上的。绝大多数疲劳原因有缺少睡眠、压力大和超负荷工作，以及昼夜交替的变化（即第一个夜班换班）。
缓解的方法如下：
a）对各阶层的员工进行培训，使其能识别出自身和他人身上的疲劳症状。
b）对各阶层的员工进行培训，预防疲劳的产生（每天至少8h睡眠、充足的饮食、摄入充分的水分以及经常锻炼等）。
c）规范在员工昼夜交接班结束时（即开始交接时）执行复杂任务的流程。
e）减少重复性任务的工作时长（外观检查等），并考虑任务轮换。
f）将加班降到最低。
g）允许员工休息，并在他（她）意识到有生理或精神上的疲劳症状时，要求其主管进行工作检查。
h）对主管进行培训，鼓励员工在他们感到疲劳或无法判断是否疲劳时举旗示意。
i）确保工作区域内良好的人机环境（包括车间的温度）。
j）实施禁毒和禁酒的政策。
2）缺乏交流。
2）缺乏交流。
这是两个或者更多的人之间缺乏信息的交流或者交流失效。
为了避免这种事情的发生，我们不仅应关注它是如何发生的，还应关注如何阻止它发生。
缓解的方法如下：
a）要求并接受明确的确认，口头的或者书面的信息是否被正确地接收。
b）在说明和沟通中使用标准化的术语。
c）在接受方反馈时尽量采用书面沟通。
d）在交接的时候规范对接的方法（即使用标准的书写模块）。
e）在正确的场合对正确的人提供必要的信息。
f）听的时候，足够地重视。
g）说的时候，期待别人的注意。
h）存在语言障碍的时候安排翻译人员。
3）自满
我们对于自己所熟悉的项目没有忧患意识，并且变得自我满足。当很多事件变得特别熟悉（即重复的任务）时，就会导致我们出现了机械记忆，那么模式上的细微变化都会导致差错的出现。
有时被称为过度自信，蔓延于我们对于自己所做的非常精通的事情中。
缓解的方法如下：
a）鼓励员工参与岗位轮换计划。
b）无论什么时候都培训员工使用和遵循执行工作任务时的适用的指导书。
c）培养员工的任务和角色意识：了解工作的目的，以及如果出错了会发生什么。
d）训练员工对已完成的工作进行自审。
e）训练员工只对自己实际完成的活动签字。
f）培养员工主动发现已完成任务中的缺点、差错。
g）培养员工要记住墨菲定律：凡是会出错的准会出错。
h）实施持续改进措施以促进精益思想和防错概念。
4）缺少知识。
随着技术的不断进步，这种问题的出现比我们所想象的更平常。再加上实际大部分的人只记得住他们所学知识的20％，除非他们经常使用它。
缓解的方法如下：
a）确保每个员工（所有层级的）在开始工作前经过相关培训（有培训计划），并且验证培训的有效性（即测试、面试等）。
b）确保每个员工在停工期（如6个月）后或者是当新技术、新设备或工具、新程序或规定在工作场所被引入后再次培训。
c）为所有员工制定反复的培训计划（对于所有的级别）。
d）建立周期性的评价以及时发现培训需求，使用其结果来使反复的培训计划得到提高。
e）允许所有员工要求额外的培训、审查和使用这些要求来改善反复的培训计划。
f）主题专家和用户参与设计。
g）在网上调查主题中的最佳实践和教训。
h）设计输入来自同行及其设计评审、产品生命周期的开发和制造阶段。
i）避免危害的设计，如外来物损伤（多余物）和有害物质的使用。
5）注意力分散。
注意力分散指的是你的思维离开了你的工作，哪怕只有一瞬间。我们的思维总是比我们的双手要快，所以我们的思维总是靠前。
任何的分心都会让我们思考将来的事情而不是目前的状况。这个因素在所有航空事故中至少占15％以上。
缓解的方法如下：
a）在作业指导书或工作卡中不要有很长的任务（如果可以的话把单个任务分成多个子任务）。
b）在作业指导书或工作卡中一步一步地签字确认。
c）当一步工作完成时，再标记（不滞后、不超前）。
d）如果你中断了你的工作（如吃中饭、上厕所等），至少检查之前3步工作的完成情况。
e）把你的私人物品（如私人电话）放在工作区域之外。
f）如果一份工作无人看管了，留下一个标记或把它标记为未完成的工作，放一张纸条在作业指导书或工作卡中。
g）分配和执行单一的任务（多任务会增加分心的风险）。
h）不要考虑你的私人问题，专注于你的工作。
i）不要把关键的任务分配给那些已知有私人问题并会影响其专注度和执行力的人。
j）尊重他人以确保他人在执行工作时不分心。
k）落实对毒品及酒精的预防方案。
6）缺少团队精神。
组织变得越大，这个问题就会出现得越频繁。由于团队是不断发展和变化的，必须努力防止事故的发生。团队精神非常难完全实现却非常容易丢失。
团队精神缺失的原因可能是：角色和职责不明确；决定来自于某一个人，并不是整个团队的智慧，问题和差错也不是通过团队成员一起解决；在团队中缺乏信任、尊重；团队成员之间存在个人矛盾。
缓解的方法如下：
a）明确团队目标、团队成员的角色和职责。
b）整个小组制定一套标准的决策方案需要团队的知识。
c）在正确的层面上给所有的团队成员（如有可能，包括团队外成员）提出问题的机会和指导。
d）监视团队的绩效，与团队成员分享成果，如果需要的话采用纠正措施（征得所有团队成员的赞同和理解）。
e）对于团队领导进行领导行为和多元文化方面的培训。
7）缺乏资源。
缺乏资源会干扰到一个人完成工作的能力。此外，低质量的资源（如工具、作业指导书或工作卡、标准件等）会对工作的顺利完成大打折扣并且增加员工的工作负担、压力以及疲劳程度。例如，员工在工作区域附近没有正确的工具，他（她）需要走一段才能找到工具，当他（她）回到工作场所重新开始工作时，增加了工作中忘记做一些事的风险。
缓解的方法如下：
a）确保员工工作区域附近的工具和零部件（如标准套件和工具包）是可获得的。
b）检查作业指导书或工作卡的质量，并且确保其包含了员工完成任务所需要的所有信息（如所需的工具、零件、期望值、公差尺寸检查、紧配合公差检查、先后顺序等）。
c）减少技术文件中的引用，在文件中直接提供信息。
d）培训员工，使他们意识到在开始一项新工作之前检查所有的资源是非常重要的，如果有东西遗失了，他（她）就要停止工作。
e）所有的员工都需要足够的时间来完成他们的任务。如果员工感到急迫，就会有差错发生。
f）足够的人力资源对于一项任务按时并且保质完成是一个重要因素。
8）压力。
按时完成的压力在航空工业里是一直存在的。
我们对时间非常敏感，许多决断都是围绕这个因素制定的。超过64％的由压力引起的差错来自于自我压力。
缓解的方法如下：
a）确保分配给任务的时间是正确的（尤其是确认员工是否知道）。
b）培训员工认知自我感受的压力。
c）给员工一个易获得的渠道，以提出压力有关的问题。
d）监控工作进展，必要时分配其他资源。
e）确保员工明白质量和安全是首位的。
f）不鼓励提早交货的奖励方式，期限短会导致差错的行为。
9）缺乏自信。
自信是以积极的方式表达自己的感受、观点、想法和需求的能力。当你认为某件事看上去不对的时候，缺乏自信让你无法将其表达，这会导致许多致命的事故。然而，自信也需要你在做决定的时候还需要听取其他人的观点。自信介于激进和消极之间。
缓解的方法如下：
a）在员工与员工之间、员工与主管及管理人员之间，建立良好的、开放的沟通环境。
b）营造一种相关的文化与适应的模式，允许员工用直率的方式提出问题且不用担心后果。采取简单的机制允许员工以书面的方式向管理人员提出问题（可以匿名）。
c）对员工进行培训，当他们提出一个问题时解释可能产生的后果以及对提出的问题给予可能的解决方案。
d）为每一个提出的问题提供反馈。
e）为主管人员和管理人员提供培训，使其采用良好的沟通方法（即一次一个问题，有文件和事实来支持观点，举实例，要求反馈，考虑员工的意见），从而使得员工能没有顾虑地提出问题。
10）精神压力。
精神压力是人对于需求的潜意识的反应。我们在生活中都有一些压力，但只有过度的压力才是坏的压力。压力的原因被称为“压力因子”，它分为物理方面（温度、噪声、照明、密闭空间）、心理方面（与工作相关的、财务问题、家庭问题、人际交往问题）和生理方面（身体状况不佳、不适当的饮食、睡眠不足、冲突的交接日程）。
缓解的方法如下：
a）有一个反复的训练日程表，不断加深员工的意识，使他们了解压力过大的症状、如何解决它（分派工作量、给任务一个优先级别、激励和促进员工之间的反馈和沟通、当你认识到同事身上的压力因子时采取措施）。
b）对主管和管理人员进行培训，使其了解员工可接受的工作量（不能太高、不能太低）。
d）如果对一个员工增加了太多工作量，可以选择使用后备资源（辅助者）。
e）促进健康的生活方式，在分配任务之前考虑员工的个人问题。
f）通过定期的匿名问卷及与员工交流结果，测量和报告组织内的压力水平。
11）缺乏意识。
通常，员工在缺乏警觉和警惕的观察时，会无法意识到一个行为的所有后果。这通常也会发生在非常有经验的人身上。
信息量过大（缺乏优先级）和较多的干扰因素也会导致缺乏意识。
缓解的方法如下：
a）建立一个培训计划和反复的培训计划，向员工解释他们的工作目标、过程概述（大局思想）以及当事情出错时会发生什么。
b）在最初和后续的培训中使用“经验教训”的案例。
c）培训员工永远像第一次工作时那样完成任务。
d）培训员工学会暂停、评估干扰、重头来过。只给员工执行任务的必要信息。
12）负面的惯例。
惯例是指组织中处理事务的常规方式，一般是不成文的规则，或是在一个群体中大多数人能接受的方式。负面的惯例偏离了既定的安全和质量标准。
缓解的方法如下：
a）对主管、管理人员进行培训，使他们意识到当自己的员工使用了标准流程以外的行为惯例时，应加以评估，若该行为惯例是积极的，将它转化到标准流程中的适当位置。
b）如果发现员工使用了不好的行为惯例，调查了解该负面惯例的根源，向他们解释负面的惯例可能造成的后果以及标准流程应怎样使用，如果可以的话，修订标准流程以防止负面的惯例的养成。
c）培训员工只能使用批准的程序和作业指导书。
d）培训员工如果发现标准程序或作业指导含糊不清、不正确或不适用时，向主管汇报。
e）应用十二条有害的人为因素概念的较好方式是理解在所属的活动中十二个根源怎么发生，在哪里发生，并且采取适当的缓解措施。
IAQG人员能力组已经确定了以下推荐清单，推荐作为可能的差错管理体系中使用的标准原因码：
D：设计工程
D1：人体工程学
D1-1：工业设计
D1-2：安全性／生存性
D1-3：任务序列设计
D1-4：工作空间设计
D2：维护
D2-1：预防性维护
D2-2：维持工程
D3：产品设计
D3-1：工程制图／详细设计
D3-2：材料选择
D3-3：规格
D4：设计生产
D4-1制造性
D4-2检验性
D4-3可维护性
P：人员
P1：操作差错
P1-1：操作
P1-2：不作为
P2：人际行为
P3：技能和知识
P3-1：决策过程
P3-2：情感因素
P3-3：身体能力和局限
P3-4：任务的具体经验
P3-5：培训
P4：价值观与态度
P4-1：价值观
P4-2：态度
P4-3：个人行为
P5：功能和限制
P5-1：决策过程
P5-2：情感因素
P5-3：身体能力和局限
P5-4：任务的具体经验
P5-5：培训
T：团队
T1：被接受的群体行为（规范）
T1-1：团队行为的执行
T1-2：团队行为的安全性
T2：任务性能
T2-1：改变任务
T2-2：第一次任务
T2-3：频繁任务
T2-4：资源
T3：团队的权威
T3-1；自信／解决冲突
T3-2：岗位和职责
T3-3：任务简报／起伏
T3-4：团队沟通
T4：团队构成
T4-1：团队范围
T4-2：人数
T4-3：技能组合
E：环境
E1：动物和植物区系的相互作用
E2：设施互动
E2-1温度
E2-2照明
E2-3噪声
E2-4布局
E2-5空气质量
E3：有害物质
E4：天气
E5：同行压力
0：组织
01：沟通系统
01-1：口头支持信息
01-2：书面支持信息
02：控制系统
02-1：材料控制
02-2：程序
02-3：流程变更控制
02-4：调度控制
02-5：监督控制
03：文化和政策
03-1：文化
03-2：政策
04：培训系统
04-1：硬件系统培训
04-2：领导力和团队技能培训
04-3：软件培训
04-4：任务技术培训
05：缺乏基础设施
四、航空制造业预防人为因素的进一步思考
一
1．进行过程潜在失效的预防
预防制造过程人为因素必须与开展PFMEA相结合。在正式生产前，工艺人员在编制工卡时，应在最大范围内保证已充分地考虑并指明各种潜在人为失效模式及与其相关的起因和机理。如果操作人员不知道所承担工作的出错点，且在无法辨识正确与否的情况下机械地执行，则极易导致质量事故。而将“眼动视线跟踪”和“头戴式显示屏”等技术，引入狭小、密闭空间的操作工艺优化中，是预防人为因素的未来研究方向之一。前者能够用于进一步优化操作工艺流程，分析工卡编制是否合理，测评操作工人的熟练度，是PFMEA在装配操作时优化的有力工具。后者能够确保员工在双手操作的同时，尽可能获得所有的必要工艺信息，减少操作工人单次阅读的内容。
同时，防错技术的应用是设计、制造过程和服务过程预防人为因素的一个好方法。
二
2．降低劳动强度
对于劳动强度过大，较易导致出错率较高的重复性工种，智能制造是个有效的解决方案。通过将原先手工或者半自动化设备改进成为全自动化的设备，特别是采用机器人生产制造等手段，能够彻底解决该工位的人为因素。目前，以柔性导轨为代表的制孔和打铆机器人已经大量代替铆接工，被应用于机身等大型部件的生产制造过程中。
复杂的舱室内部电缆安装，可以通过专用型架，预先进行电缆配置后，整体安装入舱内，从而既便于进行自动化的电缆导通测试，也可尽可能避免操作工人在狭小、密闭空间内工作。
三
3．发挥工业心理学的作用
制造业属于工作纪律要求较高的行业，对工人的时间、操作、管理具有一定的强迫性，员工从事的工作一般比较单一、重复，时间长了，易诱发一定的心理问题。通过问卷调查和分析生产技术过程对工人心理活动的影响，设计和制造出符合工人的心理和生理特点、便于操作和安全使用的劳动工具，这属于人为因素工业心理学的预防措施之一。
同时，需要加强对员工心理健康教育，提升员工心理自我察觉和识别他人精神状态的能力，使其具备一定的减压能力。并按人数比例聘请外部心理专家给予集体心理辅导或一对一的心理疏导，从而避免员工将不良情绪带进工作中去。
四
4．定期加强培训评估
培训员工充分认识其所执行的任务和所承担的角色，了解工作目的以及工作出错时可能导致的后果，并对执行的工作进行自检，能够进一步提升员工的质量意识。培训员工尽力找出所执行的任务方面的不足和失误，牢记墨菲定律是人为因素培训的首要内容。
如果员工有一段时间（如6个月）没有从事相应工作之后，或者工作区引入新技术、新设备或工具和新流程或规定时，这些员工应再次接受培训。并允许所有员工提出增加培训和复习请求，并利用这些请求完善定期复训计划。将一线反馈的意见作为设计输入的一部分，在产品生命周期的设计、开发及制造阶段引入可操作性评审。
五、应用案例
中国商用飞机有限责任公司在进行人为因素分析时，对制造业质量数据进行了统计，发现传统制造环节中，人为因素一般占整个质量问题总数的40％以上。为有效纠正和预防人为因素产生的不合格，必须首先开展人为因素的调查分析。
中国商用飞机有限责任公司有关研究报告发现，人为因素研究的对象是人，涉及系统工程、医学、心理学、管理学等领域，在参考国际民用航空组织（ICAO）规定的疲劳、沟通不良、自满大意等人为因素通病的基础上，结合制造业特点，充分考虑心理等因素，形成了人为因素调查表示例（见表），包括11项、57个分析科目，供实际工作中参考应用。
最新航空标准-中英文译