就因为呼吸机少用了3小时，保险少赔付34万！

浙江省温州市50岁的张敏（化名）突然罹患重症，在ICU治疗24天期间深度昏迷，呼吸机使用时间长达93个小时，风险评分为高危。因使用呼吸机不足96个小时，无法进行重疾险全额理赔。

呼吸机少用3小时，少赔付70%

2020年12月23日，因枕项部剧烈疼痛，张敏来到温州市中心医院就诊，当时，张敏病情危急，被医师诊断为：右侧椎动脉夹层动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血，急性脑干功能衰竭，中枢性呼吸衰竭，肺部感染，在全麻下进行了手术。

术后，张敏转至ICU治疗，持续深度昏迷9天，在ICU病房一住就是24天。直到2021年1月15日，张敏才转至普通病房，至今仍半身瘫痪，无知觉状态。

2019年6月，张敏先后花费近6万多元购买了两份重疾险，分别为保额20万的同方全球人寿保险和29万的百年人寿保险，总保额共计49万元，其中一份还附加了200万元的住院医疗险。

让张敏没有想到的是，曾经投保的重疾险，两家保险公司一开始先后给出的都是按轻症赔付30%，即15万元，即少赔34万。原因之一是，如果按照深度昏迷的疾病提出理赔，被保险人深度昏迷使用呼吸机的时间只有93个小时，而深度昏迷的重疾理赔标准是96个小时，相差3小时，未达到重疾理赔标准。而深度昏迷的轻症理赔标准是48小时，所以按照轻症理赔。

同方全球人寿保险有限公司由荷兰全球人寿保险集团与同方股份有限公司各出资50%组建而成，目前注册资本为24亿元人民币。百年人寿保险股份有限公司是经中国保险监督管理委员会批准成立的全国性人寿保险公司，于2009年6月3日正式成立，注册资本为16.6亿元。

记者查询发现，包括上述两家保险公司在内的保险公司，重疾险对于“深度昏迷”的条款均为：因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。

“难道为了达到理赔标准，而多加3小时的过度治疗？”对于这一条款，中南大学湘雅三医院心血管病学副教授、副主任江凤林告诉健康时报记者，在实际临床中，医生在考虑治疗方案时是不会考虑商业保险的赔保规定的，而是从医疗安全、治疗效果等方面去考虑。上述条例在临床中的可操作性并不强。

呼吸机使用情况，不是认定深度昏迷的金标准

深度昏迷在医学上是如何认定的？江凤林告诉记者，深度昏迷表现为全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，深浅反射均消失。判定患者是否为深度昏迷，与使用呼吸机时长没有任何关系，即呼吸机的使用情况并不是认定深度昏迷的“金标准”。

中国保险行业协会《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》中对深度昏迷定义是：指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。记者注意到，使用规范的重大疾病保险的疾病名称及疾病定义中提到，被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病，如中度恶性肿瘤、较重急性心肌梗死、严重脑损伤等，应当由专科医生明确诊断。具体保障范围以每项疾病具体定义为准。”

江凤林表示，持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上只是保险理赔的条件，与重大疾病的认定并无关系。患者使用呼吸机的时长已经达到93小时，与96小时仅差3小时，出于人性化的考虑，患者实际病情、院方给出的医疗诊断来看，保险公司按照轻症赔付是不合理的。对于身患重症，命悬一线的患者应该多些温度。

江凤林认为，在重疾险理赔时，应结合专业医疗诊断、证明下综合判断，而非用硬性指标“一刀切”。重疾险的理赔中与医学关系密切，在此过程中更应主要参考专业医师的医疗诊断。核保医学通常是滞后于临床医学的，两者是不对接的，切勿用核保医学的标准去要求临床医学。

中国银保监会《健康保险管理办法》提到“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”

理赔应基于疾病本身，不应设置诸多条件

“对重疾不同定义是导致重疾险理赔难的原因之一。保险公司、医院、患者三方对重疾的理解不对等。通常保险公司会在理赔标准和疾病名称上设置门槛，但从医学角度来看这些门槛都是不合理的，从法律层面讲这些则属于格式条款。”北京陈志华律师事务所律师付建彬告诉记者。

对外经济贸易大学健康保险与卫生经济学研究中心常务副主任于保荣告诉健康时报记者，重疾险理赔难的根本原因是重疾险条款的专业性导致的信息不对称。重疾险本身是一个非常专业且复杂的险种，专业性很强，对于普通大众来讲是不容易读懂、理解的，从而导致双方对同一标准的理解和预期是有较大差距。

“目前，国家有关部门尚未出台对重疾险条例设定的监管措施，各家保险公司只需将产品向中国银保监会备案即可，而非审批。至于重疾险的相关条款是否合理，在事前的医学监管上显得无力，只有在事后诉讼才能对保险条款的合理性进行认定。患者要想获得理赔，往往需要经过举报、投诉、诉讼过程，耗时长且维权难。”付建彬指出。

江凤林认为，重疾险理赔应多人性化些。应适应现代医学快速发展，不断调整理赔标准。重疾险理赔应该基于疾病本身，不应设置诸多的治疗条件。

几经周折，张敏已获全额理赔金。重疾险顺利理赔何时不再成个案，张敏期待着那一天的到来。

（王卓对本文亦有贡献）

更多疾病相关知识