周末分享：金匮要略方解与释义（4）痉湿暍病脉并治第二●湿病篇

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金匮要略方解与释义（4）

痉湿暍病脉并治第二●湿病篇

王东海

【原文】湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如熏黄色。

【注释】湿为土气，黄为土色；胃为阳土，脾为阴土。湿在阳明多热，在太阴多寒，脾胃同主肌肉，发黄之证，总由脾胃内蕴水谷之湿，外合时令之邪，内外相因，则一身尽疼，湿滞则气阻，郁而化热，湿热交蒸而身发黄，色如熏者，热胜（偏胜、较多）也。

【原文】湿家病，身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和、无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。

【注释】此即雾伤于上之湿，虽有身疼，邪尚在表，而身躯之湿亦微，故言头中寒湿，腹中和、无病（病在人体上部，不涉及中部，更不涉下部）。头主天气，肺亦主天气，肺气通于鼻，内药鼻中以宣肺气，肺气宣则头中湿化也（药力直入病所）。

【原文】湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。

麻黄加术汤方

麻黄三两(去节)、桂枝二两、甘草二两(炙)、杏仁七十枚(去皮尖)、白术四两。

上五味，以水九升，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微汗。

【注释】言身烦疼乃寒伤于体表而无汗，湿无路可去，滞于经络则身烦疼；湿在表，当从汗解，故以麻黄汤开通皮毛，白术健运脾气，行于肌内，既同麻黄以逐湿从外解，又制约麻黄防过汗也。

【原文】太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细，此名湿痹。湿痺之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。

【注释】以太阳言者，邪在表也，故关节疼痛而烦，即湿留关节之症状。湿之为病，多因内蕴水谷之湿，外合时令之湿，内外相因，表里同病，湿为阴邪，其性粘腻，最易壅遏气机，故脉道不扬而沉细；小便不利，湿无由去，则大便快也，《内经》谓:湿胜则濡泻。但当先治其里，利其小便（利小便能实大便），然后治外（伤寒有表里症状，通常先治表后治里；杂病反之）。

【原文】湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火，若下之早则哕，或胸满，小便不利，舌上如苔者，以丹田有热，胸中有寒。渴欲饮水而不能饮，则口燥烦也。

【注释】头汗出，热蒸其湿也；脊强者，湿滞经脉不利也；湿为阴邪，最伤阳气，虽化热，尚有恶寒，故欲覆被向火；若湿重热轻，阳明未成燥热而下之，徒伤胃气以致中寒而为哕；或邪陷而为胸满；湿痺清阳之胸满应在未下之前；湿滞三焦气机则小便不利；舌上积垢如苔，湿滞丹田而化。湿痺胸中之清阳而化寒，湿滞则正津不潮（湿滞气机，津液不能正行润泽），非热邪伤液之渴，故不能饮，但觉口燥烦也。

【原文】湿家下之，额上汗出、微喘、小便利者，死；若下利不止者，亦死。

【注释】湿病还没有发展成热结阳明而化燥者，切不可下，误下则徒伤其阳而寒其中气，若人之阳气衰微而中气虚者，不能承受误攻则气脱矣:证见额上汗出，微喘，小便自利，或下利不止，乃阴阳失纽，阳从上脱（额上汗、喘，上脱之迹象），阴从下脱（下利不止，下脱之征）之死候也。

【原文】病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。

【注释】一身尽疼，有风多湿多之别，风为阳，湿为阴，风体轻浮，湿体沉重，风无定处，湿著不移，风伤血液，湿伤阳气。发热者，风也；日晡（下午3到5点，申时）所剧者，湿也。盖湿为阴邪，旺于阴分故也。病源由汗出则衣服已湿，毛窍开豁，风湿易于侵入，久伤取冷，即纳凉取快，以麻黄、杏仁开达肺气以达皮毛，薏苡清利湿热也。

【原文】麻黄杏仁薏苡甘草汤

麻黄半两(去节、浸泡)、甘草一两(炙)、薏苡仁半两、杏仁二十五枚(去皮尖)。

上剉麻豆大，每服四钱，水盏半，煮八分，去滓，温服，有微汗，避风

【注释】此方剂量极较轻，在病邪之犯，既非时令之邪，又非内湿外合，因失护理而致病，内外之正气无伤，邪势较浅，无须重剂，取其轻扬（病轻药亦轻），即《内经》所云:“因其轻而扬之”。故以麻黄、杏仁宣肺达表；薏苡性凉而淡渗，以清湿中之热；甘草倍于诸药，取其从容和缓而持续，则风湿俱去也。

【原文】风湿，脉浮、身重，汗出恶风者，防已黄芪汤主之。

【注释】脉浮者，风也；身重者，湿也；汗出表气虚，不能托邪外出而恶风也，以防已黄芪汤逐湿而固表也。

【原文】防已黄芪汤

防已一两、甘草半两、白术七钱半、黄芪一两一分(去芦) 。

上剉麻豆大，抄每钱匕，生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，去滓，温服，良久再服。喘者加麻黄半两；胃中不和加芍药三分；气上冲者，加桂枝三分；下有陈寒者，加细辛三分，服后当如虫行皮中，从腰下如水，后坐被上，又以被绕腰以下，温令微汗，差。

【注释】风性轻扬则脉浮，湿性沉著则身重。汗出恶风者，表气虚而湿未去也，故以防已辛苦性寒，根藤延蔓，辛以散而透表，苦以燥湿以行水，辛苦以开通经络之风湿；黄芪甘温，《神农本草经》谓其主大风，大风在人身之中耗气而伤血液，气血耗，不但已入之风难解，将来之风易入，愈演愈烈，滋蔓难困，黄芪补气血、实肌表，则风邪不留而自去；白术味甘而苦，甘以补脾，苦以燥湿以健运脾阳，脾阳旺则湿不能留，其苦以助防已之去湿，其甘以助黄芪以实表；以甘草之调和以治表虚风湿之妙剂也。

【原文】风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解。值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也?盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。

【注释】风湿相搏，一身尽痛，邪在外当从汗解，值雨不止，湿气漫布之时，医发其汗，汗出而病不解，盖湿为粘腻之邪，其去缓慢，因汗大出，风去而湿未去也，故麻黄杏仁薏苡汤内之，甘草倍于麻杏以缓其力，使其缓慢而持久也（这样的汗法才是去风湿体疼痛的汗法）。

【原文】伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕、不渴、脉浮濡而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚、小便自利者，去桂枝加白术汤主之。

【注释】风湿相搏，八九日尚未发热，身体疼烦，湿性沉著，不能自转侧，因其元阳素虚，太阴湿土自寒，外之风湿易合而从寒湿之化。寒性收引，湿性重著，致经脉不柔而身疼不能自转侧；不呕者，寒湿在于太阴而不犯阳明也；不渴者，原属寒湿也；脉为浮濡，为表阳已虚，涩为湿滞气机，又因阳气已虚而脉不流利也，察脉辨证，观为寒湿伤阳之甚。故以大剂桂枝附子汤，壮阳温经以胜寒湿而复内外之阳，服后大便坚，小便自利，内湿已行，阳气渐复，因桂枝辛温升腾津液而发汗伤液，在表之风邪已解，可去桂枝而增白术以健运脾阳而行内外之湿，减制其服以彻余邪而收全功。

【原文】桂枝附子汤

桂枝四两、附子三枚(炮，去皮破八片)、甘草二两(炙)、生姜三两、大枣十二枚。

上五味，以水六升，煮取二升，去渣分温三服。

白术附子汤方

白术二两、附子枚半(炮，去皮破八片)、甘草一两(炙)、生姜两半、大枣六枚。

上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服，一服觉身痺，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怖，即是术附并走皮中逐水气未得除故耳。

【注释】人身之元阴元阳本于先天之肾气，生长于后天水谷之精气，为生命之源，合天地阴阳水火之道，元阴合坎象之上下两阴爻，又名真阴真水；元阳合坎中一阳爻，又名真阳真火、相火。

在自然中，水与火既相克而又相成之妙理，因阳中有阴，阴中有阳，阴阳有互根相维之道，然后而成生生不已之机能，人身亦若此。但相火虽属人身之元阳，在人身之阳气，由心所主，是为君火，合离卦之道，君火主持一身之阳气布政行令，相火辅助君火以立威布德（君臣合德，天下太平），故坎中之阳上交于君火，君火感召而成其用。故天地间坎中之阳渐升，则天气渐热，升极而热极；离中之阴下降于坎以潜藏，相火便不妄行，则气候渐寒，降极而寒极，此天地自然之理，人身亦如此。

此证由相火衰微致君火亦弱，则脾土虚寒，外合风湿而随寒湿之化，寒湿则更伤阳，致阳气所存无几，故以大剂桂枝以宣心阳而行营卫；炮附三枚以重任之以壮坎中之阳上交于君火，君火旺则离照当空而阳气勃发；甘草之调和，上下交感，君相合德，阳气从容而复辟；姜枣内和中气，外调营卫则风湿自去也。

前服桂枝附子汤以壮阳温经，则内之风湿渐解，阳气渐复，小便自利，而大便已坚，尚须补充治疗。桂枝辛温，升腾津液而发汗，今表邪已解，但湿性粘腻，尚未清除，当去桂枝加白术以健运脾阳，行气于肌表以胜湿，小制其服，恐太过而有偏胜之害也。

【原文】风湿相搏，骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿，甘草附子汤主之。

【注释】阳气素虚之人，阳虚则湿胜，易合外在之风湿而化寒，寒复伤阳，则骨节疼烦。以肾属水，其气寒，肾主骨，寒淫则疼痛也。寒甚则筋脉紧急，近之则痛剧也。汗出者，卫阳之虚而不固也；短气者，心胸之清阳为寒湿犯也，寒湿壅则三焦之气化不行，则小便不利，恶风不欲去衣，身微肿，皆阳虚湿胜之症。以甘草附子者，取其和缓而持久也。

【原文】甘草附子汤

甘草二两(炙)、附子二枚(炮，去皮破八片)、白术二两、桂枝四两。

上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗即解，能食，汗出复烦者，服五合。恐一升多者，宜服六、七合为妙。

【注释】方名甘草附子者，以甘草缓附子之燥烈而致和缓从容而久持也。此即桂枝附子汤因有汗而去姜、枣，有骨痛身疼仍用桂枝，其证由于君相二火衰微以致阳气大虚，外合风湿而同寒化，故以桂附以温君相，合白术而火土相生以健运脾阳，以行内外之湿，则阳复而湿自去，又恐阳难顿复，湿性粘腻，桂枝、附子辛烈，其性急促而顿发无余，故以甘草之甘缓使其从容不迫而持久，则阳复而湿尽去也。

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