周末分享：金匮要略释义与方解（34）呕吐哕下利病脉证并治第十七（下）
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金匮要略释义与方解（34）
呕吐哕下利病脉证并治第十七（下）
王东海
【原文】夫六腑气绝于外者，手足寒，上气，脚缩；五脏气绝于内者，利不禁，下甚者，手足不仁。
【注释】此示人呕吐下利之因。六腑，阳也，阳主外；绝者，虚也，六腑之气虚极，不能行气体外，手足为诸阳之本，阳虚则外寒而阴气上干，则为喘、为呕、为哕等，阳虚则经脉不柔，则脚挛而缩也。五脏，阴也，主内，虚则不能自主，则下利不禁，利甚则中气益虚，不能行于四肢，故手足不仁也。
【原文】下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。
【注释】下利清水而完谷未化，中土已寒，里寒则逼其残阳而浮越于外；汗出者，卫阳根于肾水中之元阳，元阳虚则卫阳亦微而不能卫外则汗出；手足厥，中土寒也。通脉四逆汤驱阴寒壮真火煖土脏以回阳也。
【原文】通脉四逆汤方
附子大者一枚（生用）、干姜三两（强人可四两）、甘草二两（炙）
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。
【方解】方名通脉四逆者，以脉虽心所主，其源出自中焦之水谷所化。通脉四逆汤驱阴寒、暖土脏也。土脏暖、阳气复则脉自通也。
土与水，虽相克制而又相成。土虽克水，然脾土又须水中之真阳而温蒸，真阳壮，脾土必强，中土无寒湿之患。若真阳衰者，脾土必弱，寒湿易生，况脾土寒湿复能损害真阳。脾土寒湿，真阳必弱，所以土与水中之真阳互为损益也。
此因真阳素虚之人，脾土之寒湿素盛，或再过食生冷，或偶感风寒，内外相因而为寒化，寒湿皆属阴邪，不能消物，故下利者清谷，此时愈利则阳从利脱而愈寒，愈寒则愈利，直至阴盛于内，格阳于外而成真阳欲脱之危证，治法以驱阴寒、壮真阳、暖土脏而下利自止。四逆汤，虽为此证之类治，但其证尚未下利而脉沉者，此下利清谷、里寒外热，阳气欲脱之极，恐其剂量较小，不能胜任，故以四逆汤生附用大者一枚，倍干姜，以生附力锐以驱阴寒而壮真阳，干姜三两以温土脏，甘草之甘，守定中州以约束姜附之热专于驱寒、壮阳、暖土而止下利以通脉也。
【原文】下利，手足厥冷，无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者，死。
【注释】此申上条未尽之旨，下利手足厥冷无脉，真阳虚极，太阴湿土寒湿盛也。其因有二，但总不外真阳素虚则太阴寒湿素盛，或多食生冷为诱因而作利，或寒入少阴，更伤少阴之阳则少阴之寒而反侮所胜之土而下利。下利一证，真阳虚，下利更损其阳而寒极；若真阴虚者，下利更损其阴而热极。此下利而肢厥、脉无，真阳将脱，迫不待药之时，急用艾灸气海、关元七至九壮，灸后若手足不温而脉不还，反微喘者，阴上乘而阳脱也（意思是灸后手足温、脉微续还，尚可图治）。
【原文】下利气者，当利其小便。
【注释】下利气者，气与利同出也。在水之与气，相因为附，气聚则水停，水行则气行，利其小便，其气自散也。
【原文】气利，诃黎勒散主之。
【注释】气利上条用利小便法，因气利不久者，小便不利而阴未伤也；此条因利久，津液已伤，小便自利之滑泻证也。
【原文】诃黎勒散方
诃黎勒散十枚（煨）
上一味，为散，粥饮和，顿服。
【方解】编者：因本条作者无释，下面方解选自网络。
病下利泄泻，滑脱不禁，大便随气而出，多由中气下陷，气虚不固所致。故治用诃黎勒散敛肺涩肠，止利固脱。诃子入肺、胃、大肠。性苦酸涩而温，有敛肺、涩肠、下气之功。煨用则专以涩肠固脱，并用粥饮和服，取其益肠胃而健中气之意。
【原文】下利脉数、有微热、汗出，令自愈。设脉紧为未解。
【注释】下利脉数乃热利也，但热微，热邪尚轻而已衰也，邪气已衰则正气渐复，邪不能留，当作汗；若脉紧，沉紧为里寒未去，浮紧为表寒不能作汗，其邪不解，则下利不能自止。
【原文】下利有微热而渴，脉弱者，今自愈。
【注释】下利有微热而渴，乃热利也。但脉弱，热邪已解，则自愈。
【原文】下利脉数而渴者，今自愈；设不差，必清血，以有热故也。
【注释】下利，脾病也，脾为阴土，喜热恶寒，脉数而渴，乃液伤也，而热太过也，若病不愈，热迫则便血也。
【原文】下利，三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。
【注释】下利之脉当虚弱，今不虚而如平人，按之心下坚硬，为实证也，宜大承气下之。
【原文】大承气汤方
大黄四两(酒洗)、芒硝三合、厚朴半斛（炙）、枳实五枚(炙）。
上四味，以水一斗，先煮枳朴，取五升，内大黄更煮取二升，去滓，内芒硝更上微火一二沸，分温再服，得下余勿服。
【方解】承气者，即《内经》所言:“亢则害，承乃制之”也，盖胃为阳土，大肠为燥金，并称阳明。《黄帝内经》谓:“阳明之上，燥气主之”，又谓:“阳明主燥热之气，在阳明土与燥金而化气”，若胃阳素盛之人，或因妄汗、妄利小便以夺液而助阳明之燥，邪入阳明则燥热交加，土燥则水涸而心用自恣，火恣则刑金而水绝化源，则燥热愈橫、脏气相互为忤而成阳明金土燥热至极之悍气，如此之证，立见阳亢阴亡，当急下之。君以大黄大苦大寒中实而走内，苦为火味以入心，寒为水性而泻热，味厚能沉，其性沉而不浮；气香其气用走而不守，酒洗能降至高之热；芒硝色白味辛苦而咸、性寒，咸寒禀水性而制火，辛能润燥，咸能软坚，合大黄上承君火以荡热，开血分之结，清润燥金而救化源，在此亢害之极之热邪，必藉肠胃有形之糟粕为依附，二药入血而不入气，佐以枳朴之苦辛而推之荡之，以破气分之结，使金土二腑、气分血分、有形无形一齐泻下而解，制亢害之阳而救将绝之阴也。
【原文】下利，脉迟而滑者，实也，利未欲止，急下之，宜大承气汤。
【注释】下利，脉迟而兼滑，滑为阳脉，指下流利，内有积热遏其气机而脉迟也，积热不去则利不止，故宜承气汤。
【原文】下利，脉反滑者，当有所去，下之乃愈，宜大承气汤。
【注释】滑为有形之积热，当去其积热，勿以下利而畏下，即《内经》“通因通用”之义也。
【原文】下利已差，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜承气汤。
【注释】下利已差，非泄泻之利，乃里急后重之肠癖也，或其病邪未尽而停药，而肠曲折处之邪未尽清除，或因固塞太早而沉积未尽。凡一年一度，自然物化，生长化收藏成全新陈代谢，成功者退，将来者进，沉积亦然而复发，当下其积，宜大承气汤。
【原文】下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。
【注释】下利谵语，乃燥屎之热上承心包使然，但舌苔必黄燥，脉必沉实或兼滑象。
【原文】小承气汤方
大黄四两、厚朴二两（炙）、枳实三枚（炙）。
上三味，以水四升煮取一升二合，去渣分温二服，初服汤当更衣，不尔尽饮之，若更衣勿服之。
【方解】大承气汤承君火与金土二府之热，其亢害之热已极，治宜急下而大下。小承气汤承胃中之热，其热未极，治宜轻下而缓下，以无土燥水涸火恣金刑、化源欲绝之悍气，不需上承君火，故去芒硝之阴寒，恐损心阳而伤脾胃，所以大黄同煮，不用酒洗，减枳朴，无须大力以推荡，名故小也。
【原文】下利脉反弦，发热身自汗者，愈。
【注释】下利，脾病而气不升也，弦，木脉也，土病而见木脉，乃木胜土负也，但其证有发热自汗，则邪不能留，当从汗解，不可以弦脉为难治，诸病皆然。病有虽见恶候而有生机可胜；病有看似寻常，而暗伏危机，不可不细审之。
【原文】热利下重者，白头翁汤主之。
【注释】言热利下重，当有发热、口渴、脉数、小便赤涩、左脉弦数，乃厥阴之湿热而犯中土也。
【原文】白头翁汤方
白头翁二两、黄柏三两、黄连三两、秦皮三两。
上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升，不愈，更服一升。
【方解】方名白头翁者，取白头翁头顶白而多毛，味辛苦性寒入肺与大肠，春末升发最速，质轻而气味俱薄，茎叶色青以入肝，所以侮金而平熄肝脏气分之热以外达肝热；秦皮浸汁色青味苦性寒而涩，以清厥阴血分之热。肝之热邪盛则肝之子火更能助虐，肝之母水必伤。若徒清本脏之热则相互为虐，不能即已。故以黄连以泻厥阴之子而坚肠，黄柏以滋肝之母而敌火，况四味和合而有相须之妙。白头翁、秦皮得连柏清肝以泻热；连柏得秦皮、白头翁凉血以坚肠，为厥阴协热利之主方也。
【原文】下利便脓血者，桃花汤主之。
【注释】师于此处数条但言下利，未详脉证，但言白头翁汤主之、桃花汤主之，其意示人详审方药之功用而自知病情。人此条之便脓血久久未止，则热随利去而化寒，即《内经》所谓：“三阴结则便血”。血本阴物，寒则泣而不行，温则消而去之，故以干姜以温太阴之寒，粳米养胃，赤石脂敛肠而固涩，在痢疾之证，初多热证，末传寒证，比比皆然，多由中途寒凉之过也。
【原文】桃花汤方
赤石脂一斤(一半全用，一半生末)、干姜二两、粳米一升。
上三味，以水七升，煮令米熟，去滓，内石脂末方寸匕，温服七合，日三服，若一服愈，余勿服。
【方解】方名桃花者，取其气之温和之义，人之血热盛则沸溢妄行，寒则泣而不行，二者皆令血不循经。少阴便脓血由少阴之寒入太阴而下利，寒入其中则血泣而不行，随利而下注，故以干姜以温太阴之寒，粳米以养中土之虚，赤石脂乃土之精所结，其色赤以入血，味甘而厚土，能厚土敛肠以固下焦，取汤者一半，末者一半，以汤者其性易入太阴，末者涩滞以固肠也。
【原文】下利，脉沉弦者，下重；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热不死。
【注释】脉沉为太阴主病，弦者，风木犯土，太阴受刑，中土不治，肝邪横则里急，太阴不治则气滞，故沉弦主下重；脉大为邪盛则利未止；脉微弱数者，为邪解而气液伤也，虽有发热，乃阴液未复之故，无大害也。
【原文】下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。
【注释】见《伤寒论》“太阴篇”。
【原文】下利脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥，所以然者，其面戴阳，下虚故也。
【注释】下利脉沉迟，太阴之寒利也，其人面少赤者，阴寒内盛，阳气偏虚，阴不恋阳，阳外越而身有微热，而下利清谷也，以回阳温中四逆等；必郁冒汗出而解者，病人必微厥而烦躁不安如战汗状者，以面戴阳，因下焦少阴之阳已虚故也。
【原文】下利腹胀满，身疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。
【注释】见《伤寒论》“太阴篇”。
【原文】下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦，栀子豉汤主之。
【注释】见《伤寒论》“太阳篇”。
【原文】栀子豉汤方
栀子十四枚、香豉（绵裹）四合。
上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐则止。
【方歌】三法已后胸中烦，颠倒懊侬卧已难；栀子轻虚缘胸热，香豉能涌热即安。
【原文】下利肺痛者，紫参汤主之。
紫参汤方
紫参半斤、甘草三两。
上二味，以水五升，先煮紫参，取二升，内甘草，煮取一升半，分温三服。
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