2020CSCO丨融合基因变异型肺癌的临床精准诊疗的进展

本文整理自：《中国临床肿瘤学进展2020》。后台输入“CSCO2020”，即可获得《中国临床肿瘤学进展2020》PDF版下载链接。

走进中国科学院大学附属肿瘤医院（浙江省肿瘤医院）I期临床试验病房

【突破】RNA+DNA同时测序，检测癌症组织中的基因融合和碱基突变！

访浙江省肿瘤医院宋正波博士：临床肺癌高通量基因检测的现状和发展趋势

访福建省肿瘤医院许春伟博士：新型NGS技术临床应用前景广阔，肿瘤精准医疗未来可期！

访南京大学医学院附属鼓楼医院苗立云博士：临床医生眼中肺癌高通量基因检测注意事项和发展趋势

访湖南省肿瘤医院蒲兴祥博士：临床医生眼中肺癌高通量基因检测注意事项和发展趋势

访上海交通大学附属胸科医院李子明博士：临床医生眼中肺癌高通量基因检测注意事项和发展趋势

概  述

肺癌是世界上致死率最高的恶性肿瘤。自2004年EGFR 基因突变被发现以来，经临床实践证明，靶向治疗EGFR 基因突变型肺癌的疗效优于传统化疗，且安全性高。后续随着研究者从基因层面对非小细胞肺癌（Non-small Cell Lung Cancer, NSCLC）的发生机制进行不断深入探索。随后陆续发现ALK融合，ROS1融合，RET融合，NTRK 融合，FGFR融合，NRG1融合，MET融合，EGFR 融合，BRAF 融合，ERBB2融合等，统称融合变异亚型肺癌，融合变异型肺癌约占非小细胞肺癌的10%-15%左右，据长三角肺癌协作组最新一项调查显示，2619例融合变异型肺癌中，ALK融合占47.04%（1232例），ROS1融合占23.21%（608例），RET融合占12.52%（328例），NTRK 融合占3.86%（101例），FGFR融合占2.94%（77例），NRG1融合占1.37%（36例），ERBB2融合占2.10%（55例），BRAF 融合占1.49%（14例），MET融合占0.92%（24例），EGFR 融合占2.71%（71例），其他少见融合占1.76%（46例），包括KRAS 融合，AKT1融合，RAF1融合，BRCA1融合，CDKN2A 融合等。但关于融合变异型肺癌患者的临床特点及最新治疗进展，目前缺少详尽的概括总结。本文结合目前最新的研究进展，对融合变异型肺癌患者的临床特点及诊疗进展进行简要综述，以提高临床医师对融合变异型肺癌变的认识。

融合型肺癌融合亚型分布图

融合基因诊断技术

所谓融合基因，是指将两个或多个基因的编码区首尾相连，置于同一套调控序列（包括启动子、增强子、核糖体结合序列、终止子等）控制之下，构成的嵌合基因。融合基因的表达产物为融合蛋白。目前可用于融合基因检测的方法包括FISH、免疫组织化学（IHC）、逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）、转录组测序和二代测序（NGS）等方法。①FISH 技术：在融合变异型肺癌中FISH 不仅可检测已知的融合，还可检测未知的融合，且由于其结果的可靠性及稳定性，仍然是目前检验其他检测技术准确性的最重要的手段，局限性在于由于FISH 技术本身的局限性，如（1）肿瘤组织的异质性可能影响FISH 检测的结果偏差；（2）某些罕见或未知的断裂与融合位点间距可能小于FISH 检测判读的最小阈值，从而导致不可避免的假阴性结果；（3）该技术本身对石蜡组织样本质量要求较高，使用超过6个月的组织切片就可能导致较弱的杂交信号；（4）整个检测过程耗时较长，检测程序繁复，对检测人员技术经验要求高，检测成本高等，因此该技术并不适用于大规模筛查性诊断。②IHC技术：由于非小细胞肺癌中发生融合变异的概率只有10%-15%，上文已提到，耗时长、耗费高的检测技术并不适用于临床筛查。因此可利用IHC方法自身的耗时短、成本低，且已实现自动化操作等优点，作为常规融合基因，如ALK融合，ROS1融合，NTRK 融合等的筛查手段，但，采用IHC 方法确诊常规融合基因阳性患者存在一定的局限性，对于IHC 检测阳性的结果，建议进一步使用其他检测手段进行验证。③RT-PCR 技术：RT-PCR 技术分为普通RT-PCR 和Real-time RT-PCR 两种。普通RT-PCR 是指样本RNA 在逆转录酶和特异性引物作用下逆转录成cDNA，然后在特异性引物对下进行PCR扩增，扩增后的产物通过琼脂糖凝胶电泳进行阴阳性判定。普通RT-PCR技术是直接检测基因融合状态的一种方法．只能对已知的融合基因类型进行检测，检测灵敏度低，需开盖操作，容易造成环境污染，引起假阳性。Real-time RT-PCR技术是RNA 逆转录cDNA 和荧光定量PCR 扩增相结合的一种技术。首先经逆转录酶和特异性引物作用下，将RNA 逆转录成cDNA，再以cDNA 为模板扩增目的片段。该技术在PCR 反应体系中加入荧光基团，利用荧光信号积累实时监测整个PCR 进程．最后通过CT 值对未知模板进行定性和定量分析的一种方法Real-time RT-PCR技术是直接检测基因融合状态的一种方法，快速灵敏，但需要高质量的RNA 且只能对已知的融合基因类型进行检测。虽然RT-PCR 技术快速灵敏，是检测基因融合较直接的方法．但其只能检测断裂点已知的融合类型。④二代测序（NGS）技术：NGS 优势在于可有效检出所有融合基因及融合伙伴，可弥补常规检测方法存在的漏检、错检或不能明确融合伴侣基因等不足。包括基于DNA 技术的NGS 和基于RNA 技术的NGS，其中DNA 技术主要针对突变，只能检测常见融合伙伴，对于少见融合伙伴存在假阳性或内含子区只能检测范围，无法精准检测出融合伙伴，如目前市场是杂交捕获技术，RNA 技术主要针对融合，特别是少见融合伙伴能够准确检出，如目前市场上基于AMP（Anchoredmultiplex PCR，锚定多重PCR）技术或基于AMP 技术的改进版-PANO-Seq®。我们团队于2020 年初在Clin Chem 上发表的基于NGS 技术的RNA+DNA 测序，首次结合DNA 技术检测突变的优势和RNA 技术检测融合的优势应用于大样本临床检测，在基于杂交捕获技术方法泛阴性样本中仍可检出12%-16%的可用靶点，特别是漏检的NRG1 融合，NTRK 融合，MET 融合，EGFR 融合等罕见融合靶点。

融合变异肺癌治疗进展

ALK融合

肺癌丨精准医疗，针对ALK阳性的靶向治疗

间变性淋巴瘤激酶（Anaplasticlymphoma kinase，ALK）被认为是间变性大细胞淋巴瘤（large-cell lymphoma，ALCL）的融合基因，是一种跨膜受体酪氨酸激酶，属于胰岛素受体超家族。约3%-7%的NSCLC 患者可出现ALK 融合，主要见于腺癌亚型，并与KRAS 和EGFR 突变相互排斥。2007 年，Soda等在一组NSCLC 患者中发现了棘皮动物微管相关蛋白样4（Echinoderm microtubule-associated protein-4，EML4）-ALK 融合基因。目前为止EML4-ALK亚型可分为E13；A20，E6；A20，E20；A20 等20余种；肺癌中ALK融合非EML4融合目前报道的有200余种，包括KIF5B，KLC1，TFG 等。

第一代ALK 抑制剂克唑替尼（Crizotinib）是首个用于治疗ALK 融合NSCLC 患者的靶向药物，Ⅰ期研究（PROFILE 1001）纳入149名Ⅲ期或Ⅳ期ALK 融合晚期NSCLC 患者，在143 名可评估患者中，客观缓解率（objective response rate，ORR）达到60.8%，中位无进展生存期（progressionfreesurvival，PFS）为9.7个月，持续反应时间为49.1周，初步证明了克唑替尼（Crizotinib）的疗效，同时发现，这些获益与年龄、性别、身体状态和既往治疗方法无关。随后PROFILE 1005实验进一步证明克唑替尼（Crizotinib）的安全性和耐受性，在908 位至少接受一种以上一线系统性治疗后的晚期ALK 融合NSCLC 患者中，克唑替尼（Crizotinib）的ORR为57%，PFS 为8.4个月，且与克唑替尼（Crizotinib）相关的不良反应多为1- 2级，不良反应首次发病时间有差异: 视力障碍（包括视觉障碍、幻视、视力模糊、玻璃体漂浮物、畏光和复视）中位发作时间为7 d，恶心、呕吐中位发作时间3 d，腹泻则为13 d。最常见治疗相关3-4级不良反应为转氨酶水平升高和中性粒细胞减少。在 PROFILE 1007的Ⅲ期随机对照试验中， 347 名一线铂类化疗方案中失败后的晚期ALK 融合NSCLC 患者，随机分配到克唑替尼（Crizotinib）或标准化疗组。结果发现，克唑替尼（Crizotinib）组的中位PFS 较长（7.7个月vs. 3.0个月），ORR 较高（65%vs. 20%），症状明显减轻、总体状况改善。随后PROFILE 1014实验也在343例未接受过化疗的晚期ALK 融合NSCLC 患者中发现，克唑替尼（Crizotinib）组（172例患者）PFS 显著延长（10.9个月vs. 7. 0个月），ORR明显优于化疗（74%vs. 45%），但2 组中位总生存期OS 无明显差异，这可能是因为70%的化疗组患者跨越到克唑替尼（Crizotinib）组。

第二代ALK 抑制剂（1）塞瑞替尼（Ceritinib）和阿来替尼（Alectinib）：Ceritinib 和Alectinib 已被证明对许多Crizotinib 耐药的ALK 融合NSCLC 有效，包括携带L1196M 守门突变的肿瘤。体外酶促实验表明，Ceritinib 抑制ALK 的能力是Crizotinib 的20 倍。在I 期和II 期临床试验中，Ceritinib 对Crizotinib 初治和Crizotinib 难治性患者均有反应，与NSCLC是否存在ALK 耐药突变无关。2014 年4 月Ceritinib 被FDA 批准用于治疗Crizotinib 治疗后进展或不耐受Crizotinib 治疗的ALK 融合的转移性NSCLC 患者。随机III 期试验ASCEND-4和ASCEND-5发现，Ceritinib 同化疗相比，PFS明显延长（26.3个月vs. 8.3个月），且达到了更好的肿瘤缓解率。根据ASCEND4试验的结果，Ceritinib 于2017年5月被FDA 批准用于一线NSCLC 治疗。第二代ALK 抑制剂Alectinib 优于Crizotinib 和Ceritinib，主要原因是它可以较大剂量的透过血脑屏障。大脑是接受crizotinib 治疗的患者的常见复发部位，而Alectinib 是伴有中枢神经系统（Central nervous system，CNS）转移患者的最佳选择。一项ALEX（III 期，NCT02075840）研究比较了303 例未经治疗的晚期ALK 融合NSCLC患者，分别口服Alectinib（600mg /次，2 次/d ）和Crizotinib（250mg /次，2次/d），结果显示Alectinib 疗效明显优于Crizotinib，两组12个月无事件生存率为68.4% vs. 48%，Alectinib 组中有12%的患者发生CNS 进展，Crizotinib组为45%（P<0.001），3至5级不良事件的发生率也较低（50% vs. 41%）。基于患者良好的预后，Alectinib 于2015 年12 月获得FDA 批准，用于治疗疾病进展或对Crizotinib 不耐受的转移性ALK融合NSCLC。2017年11月，Alectinib被批准作为ALK 融合NSCLC 患者的一线治疗，推荐剂量为600mg /次，2 次/d。而2019 年NCCN 指南推荐其为一线治疗的首选药物。2020ASCO 更新了ALEX研究的5年OS结果。结果显示，Alectinib组的中位OS明显优于Crizotinib组，为未达到 vs 57.4 个月（P=0.0376）。用Alectinib 一线治疗的患者中，共有62.5%活过了5年，而Crizotinib 5年OS 率为45.5%，降低了33%的死亡风险（HR0.67）。（2）布加替尼（Brigatinib）：Brigatinib 是一种抑制ALK融合的口服型酪氨酸激酶抑制剂，对ALK的抑制作用是Crizotinib 的12倍。一项关于Brigatinib的II 期临床试验（ALTA）中，根据用药方案不同分为以下两组：A 组（90mg /d），B 组（90mg /d 共7d+180mg /d），独立审查委员会（Independent review committee，IRC）评估了A、B两组的ORR为分别为45%和54%，脑转移可测量者的颅内缓解率为42%和67%，与A 组相比，B 组方案治疗效果更佳。基于这一实验2017年4 月Brigatinib 被FDA 批准作为ALK 融合的NSCLC 的二线治疗。最近的一项III 期实验比较了Brigatinib 与Crizotinib治疗ALK融合转移性NSCLC 患者的疗效，结果显示Brigatinib 的PFS 高于Crizotinib（69% vs. 43%），颅内缓解率也显著高于Crizotinib（78% vs. 29%）。基于此2019年NCCN 指南推荐Brigatinib作为ALK融合NSCLC患者的一线治疗。J-ALTA II期研究评估了该药治疗ALKTKI进展ALK+日本晚期NSCLC 患者的疗效。有三个队列，其中一个队列为既往未接受ALK抑制剂，另两个队列为ALK抑制剂耐药队列（一组患者既往接受Alectinib±Crizotinib，另一组患者为既往接受两种ALK 抑制剂±化疗），2020ASCO 报道既往含Alectinib 方案进展的患者接受Brigatinib 的疗效和安全性。最终有47名纳入疗效分析，ORR=30%，PFS=7.3m，Brigatinib 不良反应与既往报道相似，另外Brigatinib 对ALK 激酶域继发耐药突变L1196M、I1171N、G1202R、V1180L 均有一定活性。

第三代ALK 抑制剂劳拉替尼（Lorlatinib）：Lorlatinib 是一种高选择性ALK/ROS1抑制剂。其克服了G1202R突变，在Ba/F3细胞中对ALK的抑制作用强于Brigatinib。2017年，三代ALK抑制剂Lorlatinib用于ALK 或ROS1 阳性的晚期NSCLC 的第一项I 期临床试验结果公布。结果显示，对既接受过ALK 抑制剂治疗后产生耐药突变的患者（如G1202R），Lorlatinib 同样有效。在ALK 阳性患者中，Lorlatinib 的ORR 为46%，颅内为ORR42%，mPFS 为9.6个月；在ROS1融合的患者中，Lorlatinib 的ORR为50%。这一研究提示，Lorlatinib 用于既往一代或二代ALK抑制剂耐药的患者显示出较好的疗效[51]。目前，Lorlatinib 对比克唑替尼用于ALK 融合晚期NSCLC 一线治疗的III 期临床试验CROWN 正在进行。2018年11月FDA 批准Lorlatinib 治疗既往接受其他ALK 抑制剂治疗后疾病进展的晚期ALK融合NSCLC 患者。2020ASCO 一项II 期研究评估了第三代ALK-TKI Lorlatinib 用于经ALK-TKI 治疗后只出现颅内进展的晚期NSCLC 患者。共纳入了22 例患者。结果显示，最佳颅内ORR为59%，颅内DCR达到了95%；1年的颅内PFS 率为81%。从初步数据来看，Lorlatinib 治疗脑转移的疗效令人满意。

ROS1融合

肺癌丨精准医疗，针对ROS1阳性的靶向治疗

ROS1 基因可表达一个与ALK 相关的罕见酪氨酸激酶 ，属于胰岛素受体家族。与其他的酪氨酸激酶受体类似，ROS1融合基因也可激活细胞生长和存活的信号传导通路。大约1-2% 的NSCLC 中具有ROS1 基因融合。目前为止肺癌中ROS1 融合融合伙伴报道的有100 余种，包括CD74，EZR，SLC34A2等（表1）。2014年，Alice Shaw 报道了克唑替尼用于ROS1融合患者的I 期 PROFILE 1001 研究。研究入组了50 例ROS1 融合的晚期NSCLC，接受克唑替尼治疗后，疗效显著，ORR为72%，中位PFS 为19.6个月。2016年3月11日美国FDA 扩展了克唑替尼的适应证，批准克唑替尼用于ROS1融合转移性NSCLC 的治疗。2016 年ASCO 大会和CSCO 大会报道ROS1 用于东亚人群的临床研究。这是一项在东亚人群中评估克唑替尼治疗ROS1 融合晚期NSCLC患者的单臂的II 期研究。研究共入组了127 例ROS1 融合的晚期NSCLC（采用RT-PCR 法检测ROS1 融合），克唑替尼的ORR 为88%，中位PFS 约为13.4 个月。2017年，Ceritinib 用于ROS1融合的晚期NSCLC的II 期临床研究公布。研究入组32例ROS1融合的患者，其中28例可以评价疗效。在总体人群中，Ceritinib的ORR 为62%，mPFS 为9.3 个月；在既往未接受过克唑替尼治疗的患者中，Ceritinib 的ORR为66%，mPFS 为19.3个月。这一研究提示，Ceritinib 用于既往经过多线治疗的ROS1 融合的晚期NSCLC，显示出较好的临床疗效，期待进一步研究。恩曲替尼是一种ALK/ROS1 酪氨酸激酶多靶点抑制剂，对于ROS1 融合型NSCLC 同样治疗有效。有关恩曲替尼的两项Ⅰ期临床试验ALKA-372-001和STARTRK-1研究结果表明，对既往未经克唑替尼治疗的ROS1融合NSCLC，其ORR高达86%，mPFS 长达19个月，然而经克唑替尼治疗后的患者却对恩曲替尼治疗无应答

RET融合

肺癌丨精准医疗，RET阳性靶向治疗新突破

RET基因融合多见于不吸烟肺腺癌患者，在NSCLC中的发生率为1%-2%，至今已发现至少50 余种RET 融合变体，其中以KIF5B-RET，CCDC6-RET最为常见。目前尚无针对RET基因融合的特异性治疗药物，凡德他尼、卡博替尼、仑伐替尼等多靶点TKI 治疗RET 融合型NSCLC 的疗效一般，前新型RET 抑制剂正在研发中，初步研究结果鼓舞人心。一项Ⅱ期临床研究结果表明，凡德他尼治疗含铂双药化疗耐药后的复发或转移性RET融合型NSCLC患者的ORR仅为18%，DCR为65%，mPFS 为4.5个月，中位总生存期（overallsurvival，OS）为11.6 个月，其中5 例KIF5B-RET 型患者均未达疾病缓解。需要指出的是，RET 融合位置的不同，治疗反应也不相同。LURET 研究表明，凡德他尼治疗CCDC6-RET 融合型NSCLC 的疗效明显优于KIF5B-RET，有效率分别为83%和20%，mPFS 分别为8.3 个月和2.9 个月。另外一项Ⅱ期临床试验结果表明，卡博替尼治疗RET融合型NSCLC的ORR达38%，mPFS 达7个月。仑伐替尼治疗RET 融合型NSCLC 的ORR 为16%，DCR 为73%，mPFS 为7.3个月。另一项来自全球的RET 基因融合型NSCLC 的最大样本量回顾性汇总数据显示，RET 基因最常见的融合亚型为KIF5B-RET，约占72%；RET 抑制剂治疗后患者的mPFS 为2.3个月；卡博替尼、凡德他尼、舒尼替尼治疗后患者的ORR分别为37%、18%及22%，仑伐替尼、尼达尼布治疗也有一定的疗效，但索拉非尼、艾乐替尼、瑞戈非尼治疗后未观察到疗效。Pralsetinib （BLU-667）是在研的RET 融合靶向药， ARROW 研究中116 例RET 融合晚期非小细胞肺癌患者的客观缓解率为65%，疾病控制率95%，不论RET 融合伴侣基因，先前是否接受过治疗、是否有脑转移，患者的客观缓解率差异不大。有7 例（6%）的完全缓解，其中先前接受过铂类化疗的患者有4 例（5%），未接受过治疗的患者中有3例（12%）。中位起效时间1.8个月，中位持续缓解时间尚未达到。另一种新型高度选择性RET 抑制剂Selpercatinib （LOXO-292）因疗效突出也备受瞩目。LOXO-292 是首个获批的RET 融合靶向药，LIBRETTO-001 研究的脑转移非小细胞肺癌亚组（14例可评估疗效）数据显示，Selpercatinib 治疗先前接受过治疗的脑转移RET融合非小细胞肺癌的颅内客观缓解率达93%，包括2例(14%)完全缓解，11 例(79%)部分缓解，颅内中位持续缓解时间达10.1 个月，这提示Selpercatinib 对脑转移有很强的控制力。LIBRETTO-001 研究中后线（中位接受过3线治疗）治疗队列105例患者，客观缓解率70%，融合伴侣基因以及先前接受治疗的线数和治疗类型不影响疗效，中位持续缓解时间20.3 个月。同一个研究，初治队列39例患者，客观缓解率90%，中位持续缓解时间未达到。

NTRK融合

肺癌丨精准医疗，NTRK融合靶向治疗新突破

NTRK 基因融合可见于多种实体肿瘤，在一些罕见肿瘤中频繁发生，在肺癌、乳腺癌、甲状腺癌、结直肠癌等常见肿瘤中也占有一定比例。针对这一靶点的药物获批，可以说给罹患不同癌症的患者都带来了新的希望，各个癌种的权威指南均提示，只要检出肿瘤携带NTRK 基因融合，就可以考虑使用相应的靶向药物治疗，包括拉罗替尼和恩曲替尼。其中拉罗替尼I 期试验中55名年龄段在4个月到76岁之间的癌症患者，包含了共计17种癌症，包括唾液腺癌、婴儿型纤维肉瘤、甲状腺癌、肠癌、肺癌、恶性黑色素瘤、乳腺癌、胰腺癌等。在可评估疗效的53 名患者中（2 名患者由于病情恶化或退出研究而无法评估），其治疗结果显示：Larotrectinib 对TRK 融合阳性患者表现出显著且持续的抗肿瘤疗效，且该效果不受肿瘤类型或患者年龄的限制。有13%的人肿瘤完全消失，可以说是真正的达到了治愈的目标。而总体评价，其对于癌症的总体控制率接近90%，服用该药物的中位起效时间为18 个月。而在服用药物1 年之后，仍然有71%的有效率，而治疗效果维持时间最长的超过了两年零三个月。另一项研究并分析了1期成人、1/2 期儿童以及2期青少年和成人的三个临床试验，符合条件的入组人群为NTRK 融合阳性的局部进展或转移性实体肿瘤患者，曾接受标准治疗（如有）并且身体状况良好。其中NTRK 融合状态通过NGS, FISH 或RT-PCR分子检测技术确定。拉罗替尼治疗实体肿瘤患者ORR高达79%，PFS 超28 个月且安全性可控，在入组的153 例可评估的患者中，拉罗替尼治疗的总缓解率（ORR）达到79%（n=121）、其中完全缓解率16%（n=24）、部分缓解率为63%（n=97）。在可评估成人患者中的ORR为73%（74/102）、在可评估儿童患者中的ORR为92%（47/51）。恩曲替尼一项研究收集1期或2期临床试验（ALKA-372-001，STARTRK-1和STARTRK-2）这三个关键数据集ALKA-372–001试验从2012 年10 月26 日至2018 年3 月27 日纳入数据；STARTRK-1 试验从2014年8月7日至2018年3月10日纳入数据；STARTRK-2试验从2015年11月19日到目前仍在持续纳入数据。数据截至到2018 年3 月31 日，可评估疗效的54例转移性或局部晚期实体瘤患者中共有10 种不同的肿瘤类型及19 种不同的组织类型。中位随访时间为12.9个月（IQR8.77-18.76）。54位患者中有31例（57%;95% CI 43.2–70.8）达到客观缓解率，有4 例（7%）完全缓解，27 例（50%）有部分缓解。中位DOR为10个月。

NRG1融合

肺癌丨精准医疗，NRG1融合靶向治疗

神经调节蛋白-1（NRG1）融合基因是一种新兴的，可能有效的致癌驱动基因。NRG1是EGF 配体家族的一员，NRG1可以通过HER/ErbB 家族受体酪氨酸激酶转导其信号。靶向ERBB2 和ERBB3 已成为体外有效的治疗策略。而阿法替尼可以抑制由于NRG1 融合基因导致的HER2 和HER4 通路的持续活化，诱导肿瘤细胞死亡。目前抑制剂主要是针对EGFR/HER2 的小分子TKIs，包括阿法替尼，拉帕替尼，来那替尼，Tarloxitinib 等，另一类是针对HER2或HER3的大分子mAb，比如曲妥珠单抗，帕妥珠单抗，TDM1等，针对HER3的MCLA-128，Patritumab，Seribantumab，Lumretuzumab，Elgemtumab，GSK2849330，KTN3379，AV-203等。MCLA-128是一种靶向HER3信号通路的抗体依赖细胞介导细胞毒（ADCC）增强的BiLoopic®。这是一款双特异性抗体，与肿瘤细胞上大量表达的HER2结合，并通过与HER3结合有效地阻断heregulin（人表皮生长因子受体调节蛋白，HRG）刺激的肿瘤细胞生长。MCLA-128在1/2期临床试验中仍具有良好的耐受性，这与以前的报道一致。截至2019 年1 月，117例接受单药MCLA-128治疗的患者，每周至每三周一次的给药方案，报告的不良事件大多为轻度至中度（AE）。3 级和4 级不良事件的发生率分别为37%和3%，疑似药物相关3 级不良事件的发生率约为4%，无疑似药物相关4 级事件。一名患者出现5级过敏反应。到目前为止，MCLA-128在NRG1融合癌症患者中的安全性结果与先前在MCLA-128治疗的所有患者中的报道一致。2014年开始，我们团队开展了一项关于基于RNA检测技术在中国人群非小细胞肺癌NRG1融合的多中心研究。截止2018 年12 月，我们共分析了2743 例非小细胞肺癌患者病例数据，其中仅有一名（0.04%）患者存在NRG1融合。患者，男，55岁，无吸烟史，病理诊断为肺腺癌，NGS 检测发现CD74-NRG1 融合，并无KRAS、EGFR、ALK、ROS1、RET或其他已知的驱动基因突变。使用阿法替尼治疗后，有部分反应（PR）。

FGFR融合

肺癌丨精准医疗，FGFR异常靶向治疗新突破

成纤维细胞生长因子受体（fibroblast growth factor receptor，FGFR）是一类跨膜酪氨酸激酶受体（transmembrane receptor tyrosine kinase，RTK），其家族包括4 个FGFR 受体亚型（FGFR1、FGFR2、FGFR3 和FGFR4），多达18 个成纤维细胞生长因子配体。FGFR基因融合可使激酶区活化从而诱导多种肿瘤的形成和发展。而靶向FGFR 融合基因的小分子抑制剂可明显抑制肿瘤发生。FGFR1 的融合比较少见，更主要的致癌因素是过量表达。FGFR2 的融合主要集中在胆管癌。FGFR3的融合主要发生在神经胶质瘤，其次是膀胱癌。FGFR4的融合则更少见。2019 年6 月，我们团队在ASCO 年会上首次报道中国人群非小细胞肺癌中FGFR 融合基因的流行病学数据，在2743 例非小细胞肺癌标本中发现19 名（0.69%）被诊断患有肺腺癌的患者检出1 例FGFR1-TACC1，3 例FGFR2-TACC2，12例FGFR3-TACC3，1例FGFR1-PLAG1，1例FGFR1-RP1和1例FGFR2-MCU。部分患者被认为对安罗替尼有部分反应。

MET融合

肺癌丨精准医疗，MET靶向治疗新突破

MET基因位于人7号染色体的长臂，其编码的蛋白产物是肝细胞生长因子（hepatocyte growth factor，HGF）酪氨酸激酶受体，具有酪氨酸激酶活性，与多种癌基因产物和调节蛋白相关，参与细胞信号转导和细胞骨架的调控，2017 年发表的一篇病例报告，报道了第1 例非小细胞肺癌中MET 融合鉴定和治疗，并评价了患者肿瘤对克唑替尼治疗的反应。通过基于AMP 的二代测序进行融合基因检测，发现之前没有报道过的HLA-DRB1-MET 的融合。该患者对具有抗HGFR活性的小分子酪氨酸激酶抑制剂克唑替尼表现出显著的反应。这一发现表明，MET 融合基因产物可以作为患者肿瘤的致瘤驱动器。2018 年6月，我们团队在ASCO 年会上首次报道中国人群非小细胞肺癌中MET融合基因的流行病学数据，在2410例非小细胞肺癌标本中发现只有1名（0.04%）被诊断患有肺腺癌的患者检出新型的MET⁃ATXN7L1融合，但未发现其他MET融合亚型。该患者被认为对克唑替尼有部分反应。2018 年9月，我们团队在WCLC 报道第1 例肺腺癌患者由于EGFR TKI 耐药导致的MET⁃UBE2H 融合。其在使用克唑替尼后表现出显著和持久的抗肿瘤反应，并获得持续的部分缓解。该融合基因被认为是一种对EGFR⁃TKI 的新型耐药基因重排。

EGFR融合

肺癌丨精准医疗，针对EGFR敏感突变的靶向治疗

EGFR 是表皮生长因子受体家族成员之一，广泛分布于哺乳动物上皮细胞、成纤维细胞、胶质细胞、角质细胞等细胞表面，在细胞的生长、增殖和分化等生理过程中发挥重要作用，2014 年9 月，EGFR 融合基因首次报道，对近7 000 个癌症基因组图谱标本的RNA⁃seq 数据进行分析，在低级别胶质瘤中发现新的EGFR融合，融合伙伴为SEPT14。2018 年6 月，我们团队在ASCO 年会上首次报道中国人群非小细胞肺癌中EGFR 融合基因的流行病学数据，在2410例非小细胞肺癌标本中发现只有2名（0.08%）被诊断患有肺腺癌的患者检出新型的EGFR-RAD51 和EGFR-SEPT14 融合，但未发现其他EGFR 融合亚型。该两名患者被认为分别对厄洛替尼和埃克替尼有部分反应。

BRAF融合

肺癌丨精准医疗，BRAF突变靶向治疗新突破

BRAF 是RAF 基因家族成员，位于人染色体7q34，RAS⁃RAF⁃MEK⁃ERK 信号通路中位于KRAS 下游的丝氨酸/苏氨酸激酶，在MAPK信号通路中发挥重要作用。BRAF融合基因起初在甲状腺癌中报道，2005首次在甲状腺癌中报道存在AKAP9⁃BRAF融合为一种激活MAPK信号通路的新机制，开启了BRAF融合研究的新篇章，但目前研究最多见的是在胶质瘤的亚型毛细胞星形细胞瘤中对BRAF 融合的研究，特别是KIAA1549⁃BRAF 融合。2018 年6 月，我们团队在ASCO 年会上首次报道中国人群非小细胞肺癌中BRAF 融合基因的流行病学数据，在2410例非小细胞肺癌标本中发现只有1 名（0.04%）被诊断患有肺腺癌的患者检出新型的TRIM24-BRAF 融合，但未发现其他BRAF 融合亚型。该患者被认为对BRAF 抑制剂有部分反应。

ERBB2融合

肺癌丨精准医疗，针对HER2突变的靶向治疗

人表皮生长因子受体2（HER2）是受体酪氨酸激酶（RTK）的重要成员之一，ERBB2基因融合虽然少见，回顾性和前瞻性临床研究数据均较缺乏，2019 年6 月，我们团队在ASCO 年会上首次报道中国人群非小细胞肺癌中ERBB2融合基因的流行病学数据，在2743例非小细胞肺癌标本中发现8名（0.29%）被诊断患有肺腺癌的患者检出新型的TNS4-ERBB2、ERBB2-CD79B、IGFBP4-ERBB2、ERBB2-PSMD3、SEZ6-ERBB2、ERBB2-PGAP3、ARL5C-ERBB2和B3GNTL1-ERBB2融合，但未发现其他ERBB2融合亚型。部分患者被认为对阿法替尼有部分反应。

其他融合

在肺癌中还有其他类型的少见融合基因，如KRAS 融合，AKT1融合，RAF1融合，BRCA1融合，CDKN2A 融合等，在此不一一列举。基于目前二代基因测序及全外显子基因测序的飞速发展，相信还会有更多的新型融合变异型肺癌将被发现，其临床特点及治疗方法需要在临床实践中进一步探索研究。

总  结

目前融合变异型非小细胞肺癌基因新靶点的研究层出不穷，随着少见融合变异的研究的不断深入，融合变异型非小细胞肺癌的内科精准靶向治疗也必定会越来越精彩。对于这一领域，有许多未知和挑战，需要人们继续不懈探索，期待这方面更多崭新的成果问世。

参考文献

[1] Siegel R L, Miller K D, Jemal A. Cancer statistics, 2020. CA Cancer J Clin 2020; 70(1):7-30.

[2] Song Z B, Xu C W, He Y W, et al. Simultaneous detection of translocations and localmutations in cancer tissue biopsies by sequencing dual nucleic acid templates in single reaction [J].Clin Chem, 2020, 66(1): 178-187.

[3] Soda M, Choi Y L, Enomoto M, et al. Identification of the transforming EML4-ALK fusiongene in non-small-cell lung cancer [J]. Nature 2007; 448(7153):561-6.

[4] Kwak E L, Bang Y J, Camidge D R, et al. Anaplastic lymphoma kinase inhibition in nonsmall-cell lung cancer [J]. N Engl J Med 2010; 363(18): 1693-703.

[5] Camidge D R, Bang Y J, Kwak E L, et al. Activity and safety of crizotinib in patients withALK-positive non-small-cell lung cancer: updated results from a phase 1 study [J]. Lancet Oncol2012; 13(10): 1011-9.

[6] Ou S H, Tang Y, Polli A, et al. Clinical benefit of continuing ALK inhibition with crizotinibbeyond initial disease progression in patients with advanced ALK-positive NSCLC [J]. Ann Oncol2014; 25(2): 415-422.

[7] Shaw A T, Kim D W, Nakagawa K, et al. Crizotinib versus chemotherapy in advanced ALKpositivelung cancer [J]. N Engl J Med 2013; 368(25): 2385-94.

[8] Solomon B J, Mok T, Kim D W, et al. First-line crizotinib versus chemotherapy in ALKpositivelung cancer [J]. N Engl J Med 2014; 371(23): 2167-77.

[9] Gainor J F, Tan D S, De Pas T, et al. Progression-Free and Overall Survival in ALK-PositiveNSCLC Patients Treated with Sequential Crizotinib and Ceritinib [J]. Clin Cancer Res 2015; 21(12):2745-52.

[10] Gadgeel S M, Gandhi L, Riely G J, et al. Safety and activity of alectinib against systemicdisease and brain metastases in patients with crizotinib-resistant ALK-rearranged non-small-celllung cancer (AF-002JG): results from the dose-finding portion of a phase 1/2 study [J]. Lancet Oncol2014; 15(10): 1119-28.

[11] Shaw AT, Gandhi L, Gadgeel S, et al. Alectinib in ALK-positive, crizotinib-resistant, nonsmall-cell lung cancer: a single-group, multicentre, phase 2 trial [J]. Lancet Oncol 2016; 17(2): 234-42.

[12] Wu Y L, Lu S, Lu Y, et al. Results of PROFILE 1029, a Phase III Comparison of First-LineCrizotinib versus Chemotherapy in East Asian Patients with ALK-Positive Advanced Non-SmallCell Lung Cancer [J]. J Thorac Oncol 2018; 13(10): 1539-1548.

[13] Hida T, Nokihara H, Kondo M, et al. Alectinib versus crizotinib in patients with ALKpositivenon-small-cell lung cancer (J-ALEX): an open-label, randomised phase 3 trial [J]. Lancet2017; 390(10089): 29-39.

[14] Soria J C, Tan D S, Chiari R, et al. First-line ceritinib versus platinum-based chemotherapyin advanced ALK-rearranged non-small-cell lung cancer (ASCEND-4): a randomised, open-label,phase 3 study [J]. Lancet 2017; 389:917-929.

[15] Peters S, Camidge D R, Shaw A T, et al. Alectinib versus Crizotinib in Untreated ALKPositiveNon-Small-Cell Lung Cancer [J]. N Engl J Med 2017; 377(9): 829-838.

[16] Shaw A T, Felip E, Bauer T M, et al. Lorlatinib in non-small-cell lung cancer with ALK orROS1 rearrangement: an international, multicentre, open-label, single-arm first-in-man phase 1 trial[J]. Lancet Oncol 2017; 18(12): 1590-1599.

[17] Yang Y P, Zhang J Y, Zhou JY, et al. Efficacy, safety, and biomarker analysis of ensartinibin crizotinib-resistant, ALK-positive non-small-cell lung cancer: a multicentre, phase 2 trial [J].Lancet Respir Med, 2020, 8(1): 45-53.

[18] Zhou C C, Kim S W, Reungwetwattana T, et al. Alectinib versus crizotinib in untreatedAsian patients with anaplastic lymphoma kinase-positive non-small-cell lung cancer (ALESIA): arandomised phase 3 study [J]. Lancet Respir Med, 2019, 7(5): 437-446.

[19] Bergethon K, Shaw A T, Ou S H, et al. ROS1 rearrangements define a unique molecularclass of lung cancers [J]. J Clin Oncol 2012; 30(8): 863-70

[20] Shaw A T, Ou S H, Bang Y J, et al. Crizotinib in ROS1-rearranged non-small-cell lungcancer [J]. N Engl J Med 2014; 371(21):1963-71.

[21] Mazieres J, Zalcman G, Crino L, et al. Crizotinib therapy for advanced lungadenocarcinoma and a ROS1 rearrangement: results from the EUROS1 cohort [J]. J Clin Oncol 2015;33(9): 992-9.

[22] Moro-sibilot D, Cozic N, Péol M, et al. Crizotinib in c-MET- or ROS1-positive NSCLC:results of the AcSé phase II trial [J]. Ann Oncol 2019; 30(12): 1985-1991.

[23] Wu Y L, Yang J C, Kim D W, et al. Phase II Study of Crizotinib in East Asian Patients WithROS1-Positive Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer [J]. J Clin Oncol 2018; 36(14): 1405-1411.

[24] Lim S M, Kim H R, Lee J S, et al. Open-Label, Multicenter, Phase II Study of Ceritinib inPatients With Non-Small-Cell Lung Cancer Harboring ROS1 Rearrangement [J]. J Clin Oncol 2017;35(23): 2613-2618.

[25] Camidge D R, Kim H R, Ahn M J, et al. Brigatinib versus Crizotinib in ALK⁃positive non⁃small⁃cell lung cancer [J]. N Engl J Med 2018; 379(21):2027-2039.

[26] Shaw A T, Solomon B J, Chiari R, et al. Lorlatinib in advanced ROS1-positive non-smallcelllung cancer: a multicentre, open-label, single-arm, phase 1-2 trial [J]. Lancet Oncol, 2019,20(12):1691-1701.

[27] Lee S H, Lee J K, Ahn M J, et al. Vandetanib in pretreated patients with advanced nonsmallcell lung cancer-harboring RET rearrangement: a phase II clinical trial [J]. Ann Oncol, 2017,28(2): 292-297.

[28] Yoh K, Seto T, Satouchi M, et al. Vandetanib in patients with previously treated RETrearranged advanced non small-cell lung cancer (LURET): an open-label, multicentre phase 2 trial[J]. Lancet Respir Med, 2017, 5(1): 42-50.

[29] Drilon A, Rekhtman N, Arcila M, et al. Cabozantinib in patients with advanced RETrearrangednon- small- cell lung cancer: an open-label, single-centre, phase 2, single arm trial [J].Lancet Oncol, 2016, 17(12): 1653-1660.

[30] Drilon A, Laetsch T W, Kummar S, et al. Efficacy of Larotrectinib in TRK Fusion-PositiveCancers in Adults and Children [J]. N Engl J Med, 2018, 378(8):731-739.

[31] Laetsch T W, DuBois S G, Mascarenhas L, et al. Larotrectinib for paediatric solid tumoursharbouring NTRK gene fusions: phase 1 results from a multicentre, open-label, phase 1/2 study [J].Lancet Oncol, 2018, 19(5):705-714.

[32] Hong D S, DuBois S G, Kummar S, et al. Larotrectinib in patients with TRK fusionpositivesolid tumours: a pooled analysis of three phase 1/2 clinical trials [J]. Lancet Oncol, 2020,21(4):531-540.

[33] Doebele R C, Drilon A, Paz-Ares L, et al. Entrectinib in patients with advanced ormetastatic NTRK fusion-positive solid tumours: integrated analysis of three phase 1-2 trials [J].Lancet Oncol, 2020, 21(2):271-282.

[34] Jonna S, Feldman R A, Swensen J, et al. Detection of NRG1 Gene Fusions in Solid Tumors[J]. Clin Cancer Res, 2019, 25(16):4966-4972.

[35] MCLA-128 Fights NRG1 Fusion-Positive Cancers [J]. Cancer Discov, 2019, 9(12):1636.

[36] Shin D H, Jo J Y, Han J Y. Dual Targeting of ERBB2/ERBB3 for the Treatment ofSLC3A2-NRG1-Mediated Lung Cancer [J]. Mol Cancer Ther, 2018, 17(9):2024-2033.

[37] Fernandez-Cuesta L, Plenker D, Osada H, et al. CD74-NRG1 fusions in lungadenocarcinoma [J]. Cancer Discov, 2014, 4(4):415-22.

[38] Wu Y M, Su F, Kalyana-Sundaram S, et al. Identification of targetable FGFR gene fusionsin diverse cancers. [J]. Cancer Discov, 2013, 3(6):636-47.

[39] Javle M, Lowery M, Shroff R T, Weiss K H, et al. Phase II Study of BGJ398 in PatientsWith FGFR-Altered Advanced Cholangiocarcinoma [J]. J Clin Oncol. 2018, 36(3):276-282.

[40] Ghassan K Abou-Alfa, Vaibhav Sahai, Antoine Hollebecque, et al. Pemigatinib forPreviously Treated, Locally Advanced or Metastatic Cholangiocarcinoma: A Multicentre, Open-Label, Phase 2 Study [J]. Lancet Oncol. 2020, 21(5):671-684.

[41] Zhu Y C, Wang W X, Xu C W, et al. Identification of a novel crizotinib-sensitive METATXN7L1gene fusion variant in lung adenocarcinoma by next generation sequencing [J]. AnnOncol, 2018, 29(12): 2392-2393.

[42] Zhu Y C, Wang W X, Zhang Q X, et al. MET-UBE2H fusion as a novel mechanism ofacquired EGFR resistance in lung adenocarcinoma [J]. J Thorac Oncol, 2018, 13(10): e202-e204.

[43] Zhu Y C, Wang W X, Xu C W, et al. EGFR-RAD51 fusion variant in lung adenocarcinomaand response to erlotinib: A case report [J]. Lung Cancer, 2018, 115: 131-134.

[44] Zhu Y C, Wang W X, Li X L, et al. Identification of a novel icotinib-sensitive EGFRSEPTIN14fusion variant in lung adenocarcinoma by next-generation sequencing [J]. J Thorac Oncol,2019, 8(14): e181-e183.

[45] Zhu Y C, Wang W X, Xu C W, et al. A patient with lung adenocarcinoma with BRAF genefusion and response to vemurafenib [J]. Clin Lung Cancer, 2019, 20(3): e224-e228.

[46] Xu C W, Wang W X, Zhang Q X, et al. Real-world large-scale study of ERBB2 gene fusions and its response to afatinib in Chinese non-small cell lung cancer (NSCLC): A multicenter study [J]. J Clin Oncol, 2019, 37(15_suppl): e13002.