医药云端工作室：挖掘趋势中的价值
编辑：云野
此前，OTC将踢出医保引起业内热议，后国家医保局发文表示医保原则上不再新增OTC，针对人大代表再次提出建度，国家医保局也再次明确，当前国际上普遍不予报销，对于已经在目录内的OTC药品，同目录内其他药品一样按照当前医保政策进行补偿和管理。近日，国家医疗保障局公开对十三届全国人大四次会议第7049号建议的答复。针对胡季强代表提出的“科学评价非处方药医保价值，修改限制OTC新增医保目录政策的建议”，国家医保局表示，基本医疗保险制度主要立足于“保基本”。目前，我国基本医保筹资水平总体不高，2020年城乡居民医保人均筹资仅800元左右。从现阶段医保制度整体发展状况、群众疾病治疗需求以及医保基金筹资水平和抗风险能力来看，应着力满足群众基本医疗需求。国家医保局指出，非处方药（以下简“OTC药品”）是指由国务院药品监督管理部门公布的，不需要凭执业医师和执业助理医师处方，消费者可以自行判断、购买和使用的药品，具有安全性高、疗效较为确切等特点。依照药品使用的安全性情况，OTC药品可分为甲、乙两类，其中甲类OTC药品必须在执业药师指导下购买和使用；乙类OTC药品有着长期安全使用的记录，相比甲类OTC药品安全性更高，可以在超市等处直接出售。OTC药品主要用于预防和治疗各种常见轻微疾病，其所针对的疾病健康风险相对较低；同时，由于OTC药品可普遍用于自我治疗，其所产生的费用一般未超出个人经济承受能力。对于OTC药品，当前国际上普遍不予报销。在通常情况下，美国、日本、澳大利亚等国家不对OTC药品进行支付。2020年7月31日，国家医保局印发了《基本医疗保险用药管理暂行办法》，对于已经在目录内的OTC药品，同目录内其他药品一样按照当前医保政策进行补偿和管理，参保人员购买与使用目录内OTC药品无特殊的政策限制，充分保障了患者对于目录内药品的使用需求。下一步，国家医保局将结合参保人用药需求、医保筹资能力等因素，完善医保目录动态调整机制，及时将符合条件的药品按程序纳入医保目录，逐步提升药品保障水平。
此前（2020年4月29日），国家医保局下发《基本医疗保险用药管理暂行办法（征求意见稿）》曾明确不纳入保健药品、乙类OTC药品等10类药品。
据统计，2019版医保目录中乙类OTC共有1134个，其中西药34个，中药820个。有业内人士分析，国家医保局将乙类OTC调出只是针对OTC药品调整的一个开端，最终会推动OTC整体调出医保目录。倘若OTC退出医保目录，势必将影响今后药品零售行业的终端销售。
一方面，如果OTC药品都不能报销，患者会更倾向于到社区医院就诊，那零售药店将失去了稳定的客流量，打破现有的营销体系。
另一方面，对于药企来说，近年来由于基层医疗市场的发展以及招标政策的不断变化，很多药企将处方药产品主动转为非处方药，也致使近年来OTC市场扩容。如果将全部OTC移出医保目录，药品生产企业也要面临重新布局业务体系的局面。
而当时中国非处方药物协会也对《征求意见稿》提出修改建议，强烈建议《基药暂行办法》取消乙类OTC药品纳入医保目录的特别限制。
行业专家、原浙江省医药行业协会会长郭泰鸿表示，赞成协会的意见，但还有很重要的一点可以补充：取消乙非处是为了节约医保开支，但实际上未必。现在乙非处大多是病人自治的选择用药，如果取消医保报销，且不论给病人带来去医院看病的折腾、对医院门庭若市的加剧、对医生工作负担的增加，即使对医保费用开支，还要增加挂号费、检查费、处方药费等，恐怕最终会超过所节约的乙非处费用。毕竟现在乙非处费用只占医保基金支出的4%。
不过，最终国家医保局在2020年7月的正式稿中，第八条中不再有OTC调整的表述，而在第三十六条中明确，原则上《药品目录》不再新增OTC药品。
这意味着原医保目录中的OTC暂时安全了——不再进行政策性调出，但新增也不可能了。可以看出，在此问题上，博弈双方各让一步，存量OTC不调出，但也不会新增调入。
