舌现齿痕未必虚 辨证应分虚湿瘀

望舌形是中医临床辨证中非常重要的内容。 牙垢舌是异常舌形的一种，舌体边缘可见牙齿痕迹，又称为牙印舌，舌体胖多压迫牙缘，医生多考虑其主脾虚和湿盛。 全国高等中医药大学教材《中医诊断学》明确提出“舌体不胖，边有牙痕，舌质薄软者，多属于气血两虚”。 我们在临证中发现许多患者有明显的牙垢舌，但患者舌苔脉象不符合虚像或单纯湿盛的表现，反而郁血证候比较突出，治疗以活血化瘀法为主，常能取得立竿见影的疗效。

中医古籍中也论述了牙垢舌主气滞血瘀者，如秦伯未等人所著《中医临证备要舌边锯痕》云，“舌缘凹凸如锯齿，肝脏气血瘀滞 ”。 明确了健康诊断者出现轻度牙垢舌时伴有明显的气虚证症状，但在中度重度牙垢舌的健康诊断者中，气虚证的症状反而不显著。 另外，与正常的淡红舌相比，牙垢舌的微循环变化首先是供血障碍，其次是局部缺氧和营养不足，最后发现是组织水肿。

根据日本一位学者的调查，消化道外科手术患者术后第三天多见牙垢舌，术前有牙垢舌者的程度恶化。 肝硬化患者的研究也发现，50%以上的患者有胖牙垢舌，伴有青紫、暗红和红绛，发热后的SARS患者的舌象多见于紫暗舌、牙垢舌。 这些表明牙垢舌患者中有淤血的病机很多。 因此，在临床上看到牙垢舌时，必须提出详细的辨证，并根据证据进行治疗。

临床实际牙垢舌多以气虚、湿盛、瘀血夹其他证，应根据患者情况灵活辨证，切病机，证治。

01

气虚型

舌质淡红或淡白，苔藓薄白，舌体胖软，舌边牙痕，颜色白或萎靡，气短，伴有头重瘤，倦怠，自汗，饮食减少，餐后腹部胀气，泛恶欲吐，大便瀑布或主干后瀑布，脉细无力。 治则：补中益气。

02

湿盛型

舌质薄，舌面湿多津，或舌面水滑，舌苔厚，或厚不腻，舌体圆粗软，边上有牙印。 四肢沉重无力或下肢肿胀，小便不利，口薄不渴，食欲少，肠鸣腹泻，想睡觉，脉濡缓慢或缓慢。 治则：根据病机可以采用芳香化湿、苦温燥湿、淡渗利湿、健脾祛湿等法。

03

淤血型

舌质老，有气郁点，瘀斑，舌苔厚或剥腻，舌色蓝色，紫，绛，暗，舌下有忧郁点，郁线，瘀斑，舌下脉络生气，曲折。 常见疼痛、肿瘤、出血、皮肤青紫或肤甲错误等，脉象细涩或无结代或脉搏。 治则：活血化瘀。