中医治疗运动神经元病（肌萎缩侧索硬化症）经验整理
中医治疗运动神经元病（肌萎缩侧索硬化症）
中医治疗运动神经元病（肌萎缩侧索硬化症）经验整理肌萎缩侧索硬化症(amyotrophiclateralsclerosis，ALS)是一种慢性进行性运动神经元退化性疾病，是运动神经元病的常见类型，占运动神经元病的80%，年发病率在10万分之4至10万分之6。临床特征为隐性起病，慢性进行性发展，主要表现为肌无力、肌萎缩、肌束颤动和锥体束病理征阳性，一般无认知、智能和感觉障碍，属难治病症。
重视面部望诊，尤重准头望诊具有悠久的历史，《内经》中就有望色诊病的详细记载，如《素问·五脏生成》中描述了五脏常色、死色的具体表现，用于指导判断疾病的预后和转归。清代汪宏根据《灵枢·五色》著《望诊遵经》，书中提出“五色各见其部，察其浮沉，以知浅深；察其泽夭，以观成败；察其散抟，以知远近；视其上下，以知病处”。而望面色又是望诊的重要内容之一，中医认为：“色为气血所荣，面为气之所凑，气血变幻，色即应之，色之最贵莫显于面，故望诊首察色，察色必重于面也”。关于颜面的脏腑分部法有两种。一种是《灵枢·五色》中记载的“庭候首面，阙上候咽喉，阙中(印堂)候肺，阙下(下极、下根)候心，下极之下(年寿)候肝，肝部左右候胆，肝下(鼻端、准头、面王)候脾，方上(即鼻翼)候胃”；另一种是《素问·刺热篇》中记载的“左颊候肝，右颊候肺，额候心，鼻候脾，颏候肾”。当脏腑有病时，可在面部对应的区域出现色泽的改变，观察面部不同区域的色泽变化，有助于判断病变的具体脏腑定位。准头(鼻尖)，居面之中央，足太阴脾位居中焦，主开合，为阴阳枢纽，故准头应脾。望准头色泽变化对肌肉病的预后判断有重要意义。健康人鼻色红黄隐隐，明润光泽，提示脾胃精气充足。脾胃的生理活动特点是阳升阴降，若色泽过于鲜红则为上升疾患，若色变晦暗，为滞、为痛、为向下。若鼻准胖白，并伴湿滞黄，往往表明脾气为湿所困，失却上升功能；鼻准色白属脾寒；鼻准干燥则出现便秘；鼻头色淡红，有光泽，疾病向愈；病情进一步好转的话，鼻头应现黄色，恰合红黄隐隐之意。疾病的变化十分复杂，所以，面部脏腑分部的望诊不能过于机械，一定要结合患者的不同病情灵活运用，并将面部色诊、分部色诊和其他四诊资料综合分析判断。
辨证论治对于ALS的治疗，以健脾益肾为主，熄风、化痰、祛瘀随症配用。基于这一原则，在治疗本病不主张分型过细，而是以补益脾肾统治其本，随症加减，权衡其标。临证治疗中常用黄芪、五爪龙、白术、茯苓等健脾益气，补骨脂、肉苁蓉、熟地黄、巴戟天等补肾益髓，陈皮理气消滞，选用虫药如全蝎、僵蚕、地龙、土鳖虫祛风通络。
主方：黄芪30～180g，五爪龙30～100g，白术15g，茯苓15g，熟地黄20g，巴戟天15g，肉苁蓉15g，陈皮5g，升麻10g，柴胡10g，僵蚕10g，水蛭10g。水煎服，每天1剂。
加减：伴纳差、腹胀、便溏等脾气虚明显者，去熟地黄加砂仁(后下)6g，鸡内金12g，炒白扁豆15g；伴便干者，白术加至30g，肉苁蓉加至20g；伴肢冷、尿清、腰酸痛、舌淡嫩、脉沉细无力等肾阳虚症状者，加用鹿角霜(先煎)30g，狗脊20g；伴肌束颤动、肢体关节僵硬等肝风症状者，加生龙骨(先煎)、生牡蛎(先煎)各30g，制龟板(先煎)15～30g，蜈蚣1～2条；伴吞咽不利、呛水、舌謇、言语不利等风痰上扰、痹阻经脉窍道者，加法半夏、僵蚕、石菖蒲各10g，远志6～12g；伴舌紫暗或有瘀点、瘀斑、或舌下脉络迂曲紫暗、四肢固定疼痛性痉挛等瘀血痹阻经脉者，加赤芍15g，桃仁10g；口干、舌苔花剥者，加石斛10g以养胃阴；舌苔白厚或白浊，加茯苓15g、薏苡仁20g以化湿；咳嗽多痰者，加紫菀、百部、橘络各10g以化痰；咽痛者，加千层纸、桔梗、玄参各10g以利咽止痛；夜寐多梦，心烦失眠者，加酸枣仁、夜交藤各30g以养心宁神；血压偏高者，加用桑寄生、草决明各30g，杜仲12g，同时升麻和柴胡适当减量；吞咽困难者，以枳壳易陈皮，加桔梗一升一降，以调气机。
病案举例
林某，男，54岁，2016年10月初诊。患者两年前无明显诱因相继出现双下肢乏力，肌肉跳动，无肌肉萎缩，尚可行走，乏力进行性加重。10个月前开始出现双上肢乏力，肌肉跳动，右上肢不能进行持碗、持筷、系纽扣等精细活动。相继在各医院治疗，诊断为运动神经元病(肌萎缩侧索硬化症)，均于病情稳定后出院。出院后坚持中药治疗。6个月前尚能右手持笔写字，但4个月前肢体乏力再次加重，右手不能持笔。
诊见：二便尚调，睡眠差，舌淡红、苔白，脉细。察体：神清，言语尚清晰，舌肌萎缩，可见肌束颤动，伸舌不能，咽反射迟钝，右侧胸锁乳突肌肌力下降，颅神经检查未见明显异常。双侧大鱼际肌及冈上肌萎缩，双上肢肌张力正常，双下肢肌张力高，左上肢肌力2级，右上肢肌力1级，双下肢肌力1级，深浅感觉无异常。腱反射亢进，双侧罗索里莫征(+)，双侧髌阵挛、踝阵挛(+)，双下肢病理征未引出。肌电图示：右下神经及右正中神经运动传导波幅偏低，其余所查神经传导未见异常改变。所查肌肉见神经电位，轻收缩明显延长，波幅高，重收缩募集少，峰值可；双股四头肌、右第一骨间肌、右胸锁乳突肌示神经源性损害，右正中神经运动传导周围性损害，以轴突损害为主。本病属中医痿证范畴，证属脾肾阳虚夹瘀。
予补五龙荣肌汤加减口服，处方：黄芪120g，党参、五爪龙、桑寄生、鸡血藤各30g，白术20g，巴戟天、当归头各12g，赤芍15g，川芎、水蛭、全蝎、僵蚕各10g，柴胡、升麻各9g，陈皮6g，水煎服。每天1剂，分早晚2次服用。经治疗后患者有肌肉跳动感，纳食尚可，二便调，守上方加地龙、土鳖虫各10g，以活血通络。
二诊：患者出现外感咳嗽，咽痛，恶风。辨证为体虚外感风寒，拟方：豨莶草12g，北杏、桔梗各10g，紫苏叶、薄荷叶、防风、甘草各6g，大枣6枚，五爪龙30g，一次服2剂，诸症消失后，续以初诊方治本。
三诊：患者出现吞咽困难、痰黏难咯等症，根据病情变化，选加化痰行气之品。处方：黄芪150g，五爪龙60g，党参、白术各30g，巴戟天15g，续断、僵蚕、茯苓、全蝎、当归头各12g，紫菀、百部、桔梗、炙甘草各10g，柴胡、升麻各9g，陈皮6g。每天1剂，水煎服。药后患者痰涎减少，吞咽困难改善，食量增加。至12月底患者可自行抬腿，肌力增至2级。此后，维持原治疗方案，选用巴戟天、杜仲、菟丝子、肉苁蓉等补肾之品交替使用。
随诊：病情稳定，每餐进食2碗流食。服用中药基本方：黄芪120g，五爪龙60g，党参30g，熟地24g，茯苓、白术、当归、白芍、巴戟天、当归各15g，川芎、僵蚕、土鳖虫、全蝎各10g，陈皮5g。（自行抓药者后果自负）