“力”与“智”的考验：髋臼合并骨盆骨折病例报告（二）

河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）

骨盆髋臼损伤微创诊疗研究组

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“力”与“智”的考验：髋臼合并骨盆骨折病例报告（二）

蔡鸿敏、杨德猛、王长庚、胡芯源

髋臼骨折，诊疗不易！

骨盆骨折，诊疗不易！

髋臼合并骨盆骨折，诊疗起来，并不是一个不易加另一个不易等于两个不易，而是极其不易。

这种不易除了具体复位固定操作（手术技能）艰难之外，更在于术前计划（手术决策）的疑难。个体病例损伤特征的差异性和特殊性（如髋臼骨折与骨盆后环损伤居同侧或对侧、各自损伤类型、移位程度等等）导致变数很多，故而，因“病”制宜且随机应变的决策更加重要。

上次我们探讨了一例同侧骨盆后环（骶髂关节前间隙张开）损伤合并髋臼双柱骨折的病例【详情请点击链接：细致计划，顺畅实施：髋臼合并骨盆骨折病例报告（一）】。今天，我给大家分享一例一侧骨盆后环（骶髂关节前间隙张开）损伤合并对侧髋臼横形加后壁骨折的病例，不仅骨折特性决定着具体的治疗方案，就连伤后早期（急诊）处理措施也会影响手术方案。治疗方案只有不变的总原则，没有一成不变的套路，满是因“病”制宜的随机应变的对策。

一般资料：青年女性。

受伤机制：车祸（“鬼探头”的电动自行车骑乘者与机动车相撞）。

入院影像：

入院诊断：

1.右侧髋臼骨折（JUDET-LETOURNEL 横形+后壁）并髋关节后脱位；

2.骨盆骨折（无法分型，损伤机理后述）；

3.左侧股骨干骨折（OTA-31A1.1）；

4.右侧髌骨开放性骨折。

损伤特征：

1.髋臼骨折与骨盆后环损伤不居同侧；

2.右侧髋臼骨折的横形骨折线或前后柱的骨折端均无粉碎骨折块，远折端明显向背侧移位并有旋转，后壁骨折块体积较小且薄，属边缘骨折，也就是说直接固定的空间不足而需要应用弹性钢板压迫固定，髋关节腔内无游离骨块，股骨头后脱位；

4.骨盆损伤的内容包括左侧骶髂关节半脱位（前间隙增宽）、左侧耻骨上下支骨折（上支有轻微嵌插、骨皮质重叠而折端无明显移位）以及耻骨联合分离，基本上可以归结为以韧带损伤及半骨盆外旋为主要特征；

5.正是因为右侧髋臼骨折的远折端经分离的耻骨联合与对侧半骨盆失去连接，才导致手术方案确立及具体操作步骤的实施有了不定性。

损伤机理：

1.暴力作用于右侧膝关节前方（右侧髌骨开放性骨折部极可能是暴力直接着力点），此时髋关节可能处于屈曲（不大于90°）外展外旋位（骑乘电动车姿势），暴力沿股骨传导，致使股骨头直接撞击髋臼，击碎髋臼后壁并停留在后脱位状态，但因致伤暴力的能量较为强大而同时导致髋臼出现横形骨折；

2.作用于髋臼远折端的暴力余量沿同侧耻骨上下支、耻骨体、耻骨联合、对侧耻骨体传导至对侧半骨盆，导致对侧耻骨上支的压缩骨折及后续的骶髂前韧带撕裂所并生的骶髂关节半脱位（您看，半骨盆的外旋损伤不只是APC暴力的专利，也不止存在于LC-III型损伤中，单纯LC暴力也可导致，真的要留心啊！）；

3.耻骨联合分离的机制有不确定性，可能是暴力作用时直接撕裂了耻骨联合周围所有韧带导致完全分离，与此同时，暴力余量已经左侧耻骨体传导至左半骨盆，进而导致余有损伤；或者是撕裂了部分韧带，先导致耻骨联合不完全损伤，在暴力余量导致左侧半骨盆其他损伤后，相继起作用的弹性回缩力撕裂余部韧带而导致耻骨联合完全分离。

由衷感谢：由衷地感谢萍乡市人民医院胡芯源、杨德猛、王长庚三位医者对我莫大的信任！从他们日常所做的骨盆髋臼临床工作中能领会到他们的为医之心及所付之力。众志成城，同心协力，攻坚克难，骨盆髋臼则无难事。

手术方案：经与三位医者切磋讨论，制定如下方案：

1.髋臼骨折切开复位内固定：俯卧位， KL入路，先复位后柱并相继复位前柱，复位质量可直接视诊、触诊、特别是经坐骨大切迹触诊四边体，手指够长的话甚至可以触及前柱骨折端（髂耻隆起附近的骨折线），事实上也有这种需求；需要提醒大家的是，经坐骨大切迹于盆腔内用骨膜剥离器剥离骨折线附近四边体盆面所附闭孔内肌、骨膜等软组织后才会有真实可靠的触感，才可切实用于判断横行骨折部不可见的骨折端的复位情况，另外，俯卧位更利于触诊的原因在于可在手腕、手掌和手指伸直的情况下，在躯干和上肢重力作用下，可相对轻易地触诊到骨折深部，实在难以触诊到深部及髂耻隆起的话，可以尝试切断骶棘韧带的止点或做坐骨棘截骨而制造更大的触诊空间；经一个入路解决横行加后壁骨折的可能性还是有的，我们可能需要尽可能练就这种技能，如果失败，也就是说，前柱的复位欠佳，那么，就需要经前路进一步加以解决。

2.骨盆骨折闭合复位内固定：如果经上述努力，髋臼骨折得以经一个入路解决，那么因为右侧髋臼和半骨盆已位于正常解剖位置且稳定，那么就为左侧半骨盆的闭合复位经皮内固定提供了很好的解剖基础：转为仰卧位，可以经双侧髂嵴各插入两枚Schanz钉或粗克氏针，然后通过向内推挤两侧髂嵴或股骨近端（注意不要经上述插针施力，否则易于导致经插针的医源性髂骨翼骨折）并结合轴向牵引左下肢，来闭合复位，透视耻骨联合及左侧骶髂关节复位良好后，可经环绕双侧髂嵴插针的无菌扎带予以临时固定，能辅以Webber钳夹持双侧耻骨结节则最好；维持复位后就可以应用骶髂螺钉和外固定架来稳定骨盆损伤，当然，也可以经Pfannanstiel入路对骨盆前环进行复位（耻骨联合钢板，耻骨上支骨折可插钢板或经皮逆行耻骨上支螺钉）内固定，无论如何，左侧骶髂关节是无需切开复位内固定的。

手术当天的思考：手术当天的路上，再次翻看上述已经翻看过不知多少次的影像资料，复习和验证着上述手术方案，想象着手术过程中可能会遇到的情况和对策，忽然发现自己竟然忽略了一件极其重要的事情：

德猛只传给我病人伤后即时的影像资料，然而这么严重的损伤，特别是合并有髋关节后脱位，或许当时还可能合并低血容量性休克等严重情况，势必经有急诊复位等治疗过程，那么，处理后的骨盆髋臼又是一种什么样的状态且会不会对手术方案有所影响？

幸好还有一节路程和一段时间，还来得及。所以我要来了处理后的影像资料。

急诊后的影像资料：髋关节已得以闭合复位，股骨头与臼顶匹配，髋臼远折端和后壁骨折块仍明显移位，关节腔内无游离骨块；骨盆已外固定，可喜的是左侧骶髂关节已是解剖复位和相对稳定状态，左侧耻骨上支骨折端位线同前，耻骨联合分离已大部分复位。

手术方案更新：经再次切磋讨论，更新如下方案：

1.既然骨盆损伤已得以复位及临时稳定，为了不失去这种美好的状态，可仰卧位，先经皮置入骶髂螺钉和逆行耻骨上支螺钉固定左侧骶髂关节损伤和左侧耻骨上支骨折，然后经皮置入右侧逆行髋臼前柱螺钉导针，至髋臼前柱骨折远端停驻备用；随后去除外固定物；

2.取右侧髂窝入路的远段（髂结节至髂前上棘）并沿腹股沟适度延长（过髂前上棘约两横指）切开显露前柱骨折端（必须显露到髋臼前唇），注意保护股外侧皮神经，也可切开髂耻筋膜，打开第2窗，结合Pfannanstiel入路显露耻骨联合损伤部，通过4.5mm皮质骨复位螺钉+Jungbluth复位钳复位髋臼前柱骨折端，必要时结合插入耻骨体内的Schanz钉进行联合复位，以及Matta钳夹持四边体而最大程度上复位后柱骨折端，通过直视和触诊髋臼前唇、前壁、四边体及坐骨大切迹骨面并结合透视来判断复位情况，复位良好后，将上述预置的逆行前柱螺钉导针置入髋臼前柱近折端内而临时固定，如导针位置不良，则可据之置入另一枚导针并使其就位且钻透髂骨外板、刺透臀部皮肤而外露，然后沿导针顺行置入前柱螺钉予以固定前柱骨折，这样做的好处就是，一旦影响后路的复位操作，则可经后路轻易退出和再次置入前柱螺钉；

3.接骨板螺钉固定耻骨联合分离，缝合切口后转为俯卧位处理髋臼后方骨折部；

4.经KL入路，显露后柱和后壁骨折部，先复位后柱，后柱边缘接骨板螺钉固定，然后复位后壁，小型螺钉于关节面外适度加压固定，然后弹力钢板和中和钢板固定，经上述处理后，后方的操作将显得相对轻易。

手术时间：伤后第11天。

术中所见：这种损伤，看着悍人，想着磨人，做着累人，术后结果很可能雷人，总而言之，非常之不易。这篇文章，我码字修图，到现在已近四个小时了还没有搞完，可想而知，做这种手术自然更为耗时耗力。骨盆髋臼损伤之为医者，果真当须经历“力”与“智”一并考验，千锤百炼后方可能有所获。解剖复位何其难，何故动辄挂嘴边？如有更多敬畏心，兢兢业业克艰险。

左侧骶髂关节损伤和耻骨上支骨折固定后，处理右侧髋臼前部损伤过程中曾经视、触、透而获得极为良好的复位（复位结合了Matta钳夹和耻骨体Schanz钉撬旋），后来在逆行置入导针并顺行置入前柱螺钉后出现些许扭转（详见下列术中透视像），即便是Jungbluth复位钳在位的情况下，思其原因应为前柱螺钉及其导针之于前柱骨的弹性模量差别（导针＜骨＜螺钉）所致（骨可束缚导针使其变弯，而不可完全束缚螺钉使其产生与导针同样的弯曲而维持骨自身不形变）。

髋臼前柱复位固定后，处理耻骨联合分离，复位固定后发现有小程度的复位不良。思其原因，除了髋臼前柱固定后出现的小程度复位丢失，可能还在于仅靠视、触确定复位耻骨联合的过度自信？追赶手术时间？疏忽大意？亦或是左侧骶髂关节有不完全复位（除了耻骨上支有轻微压缩外）？

俯卧位处理髋臼后方骨折中发现，后柱尚有小程度复位不良，通过钳夹和棒顶而相对轻松得以复位，髋关节腔无游离骨块。

术中影像：

术后影像：

术后总结：最终，这篇文章，我码字、修图、修改、编辑，到现在已五小时余。实话实说，做这种自然更为耗时耗力的手术，我用了七个多小时（①左侧骶髂关节的经皮骶髂螺钉内固定+②左侧耻骨上支的经皮逆行耻骨上支螺钉内固定+③预先经皮置入逆行右侧髋臼前柱螺钉+④拆除骨盆外固定+⑤髂窝入路处理髋臼前柱+⑥Pfannanstiel入路处理耻骨联合分离+⑦KL入路处理髋臼后柱加后壁骨折，当然还有变换体位、间断透视等）。唉，再次感叹：骨盆髋臼损伤之为医者，果真当须经历“力”与“智”一并考验，千锤百炼后方可能有所获。又叹：解剖复位何其难，何故动辄挂嘴边？如有更多敬畏心，兢兢业业克艰险。