WHO 2019新型冠状病毒指南（纯干货版）！

2019年12月以来，湖北省武汉市发现多起病毒性肺炎病例，全球的医务工作者都将目光聚焦于此，密切关注其一举一动。经病毒分型检测，2020年1月7日，确定其为一种新型冠状病毒，1月10日完成了病原核酸检测，1月12日，世界卫生组织（WHO）为其取名“2019新型冠状病毒（2019-nCoV）”，同时发布了相关临床处置指南，为临床医生处理疑似2019-nCoV感染造成严重急性呼吸道感染（SARI）成人或儿童患者提供建议。WHO强调，本指南不能替代临床判断或专家意见，只是提供指导。说明：✔ 该干预措施是有益的（强烈建议），或为目前最佳实践方案× 该干预措施被认为有害！该干预措施可能对某些患者有益（有条件推荐），或者考虑此干预措施时要谨慎。一、分诊：识别和分流SARI患者▲▲▲✔ 分诊：所有SARI的患者首次就诊（比如急诊科）时，临床医生应对其进行识别和分类。病情如表1所描述，应考虑病原体可能为nCoV。疑似患者应根据疾病的严重程度，启动紧急治疗。表1：SARI患者（疑似nCoV）的定义SARI急性呼吸道感染、体温≥38度、咳嗽、起病少于10天、需要住院、不能排除病毒感染疑似nCoV1、出现SARI，有发热、咳嗽病史，需入院，已有病原学不能解释其临床表现（应注意免疫抑制患者的表现可能不典型）以及任何以下表现：A、起病14天内去过武汉；B、曾在接诊过SARI患者的环境中工作过的医务人员，且不知患者曾去过哪里，也不知去向；C、患者病情异常进展，尤其是合理治疗下病情突然恶化；居住地和旅游史不明，即使已有病原体能解释，也需考虑nCoV。2、急性呼吸道疾病患者（无论病情轻重），起病14天内，有任意以下暴露史者：A、近距离接触nCoV患者（有症状时）B、去过曾接诊nCoV患者的医疗机构表2：早期识别临床表现严重的患者单纯性感染单纯上呼吸道感染患者，可能有非特异性症状，例如：发热、咳嗽、咽痛、鼻塞、乏力、头痛、肌肉疼痛或不适。老年人和免疫抑制着也可能出现非典型症状。这些患者没有人任何脱水、脓毒血症或呼吸急促的表现。轻度肺炎有肺炎，但没有重症肺炎的表现非重症肺炎儿童：咳嗽、呼吸困难+呼吸急促；≥60次/min(＜2个月）；≥50次/min(2～11个月）；≥40次/min(1～5岁），且不伴有重症肺炎表现。重症肺炎青少年或成人：发热或疑似呼吸道感染，呼吸频率≥30次/min，严重呼吸衰竭，或不吸氧时SpO2＜90%。儿童：咳嗽或者呼吸困难，加以下任意一条：中心性发绀，或者SpO2＜90%；严重呼吸衰竭（例如喘息，明显三凹症）；重症肺炎表现：不能喂奶或者饮水，嗜睡或者意识不清，或惊厥。其他肺炎表现：三凹症；呼吸急促：可能出现肺炎的其他症状：抽气，呼吸急促：≥60次/min（＜2个月）；≥50次/min(2～11个月）；≥40次/min(1～5岁）。这些皆为临床诊断，如果肺部影像不符，可排除并发症。急性呼吸窘迫综合征起病：新发，或出现临床症状1周内，呼吸道症状恶化肺部影像（CT或者肺部超声）：双侧磨玻璃影，但不能完全由积液、大叶渗出或者肺不张，或肺部块影解释肺水肿原因：不能由心衰或者液体超负荷解释的呼吸衰竭。如果没有高危因素的话，需要客观指标评价（比如心超来排除血流动力学异常引起的肺水肿）氧合情况（成人）轻度ARDS:200mmHg＜PaO2/FiO2≤300 mmHg（PEEP或CPAP≥5cmH2O或者非机械通气状态）中度ARDS:100mmHg＜PaO2/FiO2≤200 mmHg（PEEP≥5cmH2O或者非机械通气状态）重度ARDS:   PaO2/FiO2≤100 mmHg（PEEP≥5cmH2O或者非机械通气状态）无PaO2数据时，PaO2/FiO2≤315提示ARDS（包括非机械通气患者）轻度ARDS：200mg氧合情况（儿童，OI=氧合指数，OIS=SpO2激计算的氧合指数）BiPAP或者全面罩下CPAP≥5cmH2O: PaO2/FiO2≤300 mmHg或者PaO2/FiO2≤264轻度ARDS（侵入性插管）：4≤OI＜8或者5≤OIS＜7.5中度ARDS（侵入性插管）：8≤OI＜16或者7.5≤OIS＜12.3重度ARDS（侵入性插管）：  OI≥16或者OIS≥12.3脓毒症成人：致命性器官功能障碍，表现为：意识状态改变、呼吸困难或者呼吸加快，低氧血症，尿量减少，心率加快，脉搏弱，四肢厥冷或低血压；皮肤瘀斑，实验室指标提示血栓性形成，血小板减少，酸中毒，高乳酸血症或高胆红素血症儿童：疑似或确诊感染以及2条以上SIRS标准，体温异常或者白细胞计数异常，符合其中一条脓毒症休克成人：尽管已经液体复苏，仍持续低血压，需要血管   活性药物老保持平均动脉压＞65 mmHg，且乳酸水平＞2mmol/L儿童：低血压（SBP低于同龄人正常值的第5百分位数或者2个标准差），或符合以下2～3条：识状态改变、心动过缓或过快（婴幼儿：HR＜90bpm或HR＞160bpm；儿童：HR＜70bpm或HR＞150bpm）；毛细血管充盈延迟（＞2秒）或者血管扩张伴有脉搏微弱；呼吸过快皮肤瘀斑、紫斑或者瘀斑；血液乳酸升高，少尿，体温过高或过低。二、立即实施正确的感染预防与控制措施（IPC）▲▲▲IPC非常重要，患者一进入医院（尤其是急诊科）就应启动。医疗机构的所有区域始终都应常规应用标准预防措施：手卫生；使用个人防护设备（PPE），以避免直接接触患者血液、体液、分泌物以及不完整的皮肤等；预防针刺伤或者切割伤、正确进行医疗废物处理、设备清洁和消毒，以及环境清洁。表3：立即实施正确的感染预防与控制措施（IPC）患者分类与识别疑似患者应佩戴医用口罩；患者应被分配至不同的区域最好单间。疑似患者和其他患者的床间距离至少1米；要求所有患者在咳嗽或者打喷嚏时用纸巾或者弯曲的手肘捂住口鼻。接触过呼吸道分泌物后进行手卫生。飞沫预防飞沫预防主要防止大的飞沫颗粒传播呼吸道病毒。如果和患者在1～2米内接触，需戴医用口罩；将患者置于单间，或者将同种病原学感染的患者放在同一个房间。如果没有病原学依据，就将有类似临床诊断和流行病学的危险因素的患者，放在一起，但也要注意有空间间隔。当近距离接触有呼吸道症状（比如咳嗽和打喷嚏）的患者时，采取眼部防护（用面罩或者护目镜），因为与被分泌物喷射到的风险。应限制患者在医疗机构内的活动，保证患者在其房间外时佩戴医用面罩。接触预防飞沫和接触预防是为了防止直接或间接（比如接触了污染的设备或表面，如氧气管）的传播。进入房间时，即用PPE（医用面罩、护眼罩、防护服等）；离开房间时脱下。尽量用一次性或专人专用的器械（比如听诊器、血压计、体温计等）。如果必须共用，使用前后必须进行清洁和消毒。确保医务人员不会使用可能被污染的手套或者裸手接触自己的眼、鼻、口。避免接触污染或与患者诊疗没有直接关系的环境表面（比如门把手、灯开关等）。保证房间充分通风。避免转运患者。注意手卫生。空气传播预防（当行产生气溶胶的医疗措施时）保证医务人员在进行产生气溶胶的医疗操作（比如吸痰、插管、支气管镜、心肺复苏）时使用PPE，包括手套、长袖防护服、护目镜以及防护口罩（N95或者更高级的防护口罩）。最好选在通风充足的单间内进行操作，就是每小时至少有12次气体交换的负压房间，或者至少达到160升/秒/人的换气量的自然通风病房内。避免不必要的人员在场。机械通气开始后应保持相同的条件。三、早期支持治疗与监控▲▲▲✔ SARI和呼吸窘迫、低氧血症或休克患者，立即进行补氧治疗。✔ 若SARI患者无休克证据，则进行保守输液治疗。✔ 对SARI患者，应经验性给予覆盖所有可能病原体的抗微生物治疗。对于脓毒症患者，应在初次评估后一小时内给予抗微生物药物。× 对于病毒性肺炎或ARDS患者，除非特殊原因，或进行临床试验，请勿常规给予全身性皮质类固醇激素治疗。✔ 密切监测SARI患者有无症状恶化，例如快速进展性呼吸衰竭和脓毒症，并立即采取支持干预措施。✔ 有合并疾病的患者，应针对性制定治疗方案并评估预后，并与患者及其家属积极沟通。四、采集临床标本用于实验室诊断▲▲▲✔ 最好在抗微生物治疗之前采集血培养标本，以准确判断引起细菌性肺炎和脓毒症的病原体。但切勿因采集血培养标本而延迟给予抗微生物治疗。✔ 同时收集上呼吸道（URT，包括鼻咽和口咽）和下呼吸道（LRT，包括痰、气管内吸出物或支气管肺泡灌洗液）标本，通过RT-PCR进行nCoV检测。下呼吸道样本易于获得时（例如机械通气的患者），可以仅收集下呼吸道样本。✔无法使用RT-PCR时，才可使用血清学进行诊断。✔ nCoV感染确诊住院患者，应重复收集URT和LRT样本，以证实病毒清除。标本的采集频率取决于当地情况，但至少每2～4天收集一次。直到患者连续2次（至少间隔24小时）结果阴性（若同时收集URT和LRT样本，需均为阴性），可看作临床康复。若当地的感染控制措施要求在去除飞沫预防措施之前获得两个阴性结果，则可以每天多次收集标本。五、低氧性呼吸衰竭及急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的处理▲▲▲✔ 当患者出现呼吸窘迫且标准氧气治疗无效时，应识别严重低氧性呼吸衰竭。！高流量鼻导管吸氧（HFNO）或无创通气（NIV），仅可用于特定的低氧血症性呼吸衰竭患者。MERS患者使用NIV治疗失败率高，接受HFNO和NIV治疗的患者，应该密切监测临床恶化情况。✔ 应由经过培训的经验丰富的人员进行气管内插管，并预防空气传播。本节中的以下建议适用于ARDS机械通气患者。有分别针对成年人和儿童的共识和推荐。✔ 以较低潮气量（预计体重4～8 ml/kg预测体重，PBW）和较低吸气量进行机械通气（平台压力＜30 cmH2O）。✔ 重度ARDS患者，建议每日通气＞12小时。✔ 不存在组织灌注不足的ARDS患者，使用保守液体管理策略。！中度或重度ARDS患者，建议使用较高的PEEP，而非较低PEEP。！中度重度ARDS（PaO2/FiO2＜150）患者，不应常规持续输注神经肌肉阻滞药物。！在可进行体外生命支持（ECLS）医疗机构中，对肺部保护性通气后仍反复出现低氧血症的患者，可以转诊。X 避免患者与呼吸机连接的断开，否则会导致PEEP消失和肺不张。可使用直插式导管进行气管抽吸，并在需要断开连接时，夹住气管导管（例如，转移至转运呼吸机）。六、脓毒性休克的管理▲▲▲✔ 当怀疑或确诊感染，需要升压药以维持平均动脉压MAP≥65mmHg并且乳酸≥2 mmol/L时，排除低血容量外，需要识别儿童脓毒性休克（收缩压[SBP]＜同龄人第5个百分位数或低于正常水平2 SD），或出现以下2～3项：精神状态改变；心动过速或心动过缓（婴儿心率＜90 bpm或＞160 bpm，儿童心率＜70bpm或＞150 bpm）；毛细血管充盈时间延长（＞2秒）或伴有洪脉的血管舒张；呼吸急促；皮肤花斑、皮疹或紫癜性皮疹；乳酸增加；少尿；体温过高或体温过低。✔ 对于脓毒性休克成年患者复苏时，应在前3小时内注入至少30 ml/kg等渗晶体。对脓毒性休克儿童患者液体复苏时，快速推注剂量为20 ml/kg，在急救时剂量为40～60 ml/kg。X 前1小时，请勿使用低渗晶体、淀粉或明胶进行复苏。！液体复苏可能导致容量超负荷，包括呼吸衰竭。如果对液体负荷无反应，且出现容量超负荷的体征（例如：颈静脉扩张、听诊时有爆裂音、影像学提示肺水肿或儿童出现肝肿大），需要减少或中断输液。在机械通气不可用时，该操作尤其重要。当资源有限时，可以使用其他补液方案。✔ 液体复苏后仍存在休克，应使用升压药。初始血压目标，成人是MAP≥65 mmHg，或适合儿童年龄的目标。！如果没条件放置中央静脉导管，可以通过外周静脉输注升压药，但需使用大静脉，并紧密监测渗出和局部组织坏死迹象。如果发生渗出，停止输液。也可以通过骨内针给予血管加压剂。！尽管通过补液和血管升压药MAP达标，但仍有灌注不良和心脏功能障碍的表现，可考虑强心药物，如多巴酚丁胺。七、预防并发症▲▲▲预防重症相关的并发症干预措施，见下表（表4）。这些干预措施是基于脓毒症指南或其他有高质量证据的指南可行建议。表4：并发症的预防预期效果干预措施减少有创机械通气天数·选择包括每日评估是否有自主呼吸的撤机方案·尽量减少持续镇静或间歇镇静，目标是轻度镇静，除非条件不允许，或者是持续镇静过程中每日中断一次减少呼吸机相关肺炎发生率·青少年和成人，口插管优于鼻插管·让患者保持半卧位（床头太高30～45度）·使用封闭式吸痰设备，应及时倒弃冷凝水·每位患者使用一套新的管路，管路污染了或损坏了及时更新管路，但不用常规更换·每5～7天更换热湿交换器，污染或故障时也需要更换减少静脉栓塞的发生率·没有禁忌症的青少年和成人，使用药物预防（优选低分子肝素或肝素5000U皮下注射，每日二次），有禁忌症的患者，使用机械预防（间歇充气加压装置）减少导管相关性血流感染的发生率·使用检查表确保每一步严格按照无菌操作，并每日提醒一旦不需要时，及时拔管减少压疮发生率·每两小时翻身一次减少应激性溃疡和消化道出血发生率·早期给予肠内营养（入院24～48小时内）·有胃肠道出血风险的患者，使用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。胃肠道出血的风险包括：机械通气≥48小时、凝血功能障碍、肾脏替代治疗、肝病、多重疾病、器官衰竭评分高减少ICU相关疾患的发生率·在安全的前提下，在疾病早期积极鼓励患者活动八、特异性抗新型冠状病毒（抗nCOV）治疗▲▲▲！对于疑似或确诊病例，目前尚无特异性抗新型冠状病毒治疗有RCT研究的支持。✔ 未获批治疗方案，仅能在临床研究或未注册干预监测性紧急使用框架（MEURI）中采用，且需要进行严密监测。https://www.who.int/ethics/publications/infectious-disease-outbreaks/en/✔可以通过下面网址获得临床手册，SPRINT-SARI https://isaric.tghn.org/sprint-sari/ 和WHO-ISARIC版本https://isaric.tghn.org/protocols/severe-acute-respiratory-infection-data-tools/. 关于其他问题联系[e-mail]九、妊娠患者的特别注意事项▲▲▲✔ 对于疑似或确诊新型冠状病毒的孕妇，需按上述推荐方案治疗，同时兼顾考虑妊娠的生理性因素。✔ 在使用探索性治疗方案时，需个体化化权衡利弊，综合考虑母亲的潜在获益和胎儿的安全性，并咨询产科专家和伦理委员会。✔ 需要考虑以下多个因素后，决定是否紧急分娩和终止妊娠：孕龄、母亲状况、胎儿稳定性。必须咨询产科、新生儿科和ICU专家（视母亲情况）。