【肺部影像病理系列】影像新宠——鼻涕泡
在无处落脚的人海里，你的停靠成为岛屿，成为陆地，成为具体—— 陈粒《远辰》
黄勇 22:24
黄勇 22:27
第二例是多家医院漏诊的1例肺癌
黄勇 22:28
位于边缘部位的空泡我称之为“鼻涕泡”，应该说几乎只见于腺癌。
为什么呢？
黄勇 22:29
我个人的理解，腺癌贴壁样生长的部分在肿瘤的边缘部分更常见，而贴壁的肿瘤细胞非常容易脱落，形成碎屑，阻塞小的引流支气管，形成单向的支气管活瓣，进气多，出气少，时间长了，便形成了鼻涕泡。
而鳞癌在肿瘤的边缘很少坏死，所以鼻涕泡少见
黄勇 22:31
我是这样理解的
小米周 22:34
黄老师，那腺癌周边容易引起气肿也是单向活瓣的原因吧？
黄勇 22:34
嗯，我是这样理解的
专业点赞 22:40
黄老师，囊腔性肺癌和假大空的区别？
黄勇 22:42
这个我说不好。囊性肺癌，包括坏死引起的薄壁肺癌，肺大泡壁上的肺癌，假大空是不是肺泡壁的断裂融合？
黄勇 16:36
对于混合性磨玻璃肺癌，大家一定有印象，实性成分一般在中央多，磨玻璃常在边缘，不过不绝对；
黄勇 16:37
磨玻璃对应的是贴壁生长，即原位腺癌，鳞屑样生长，鳞屑样生长的肿瘤细胞非常容易脱落，容易阻塞小的支气管，这样就很容易形成单向的活瓣，导致进气多，出气少，就形成了空泡。
黄勇 16:40
腺癌的鳞屑样生长在病灶中央，脱落形成活瓣，就是假大空；但腺癌的鳞屑样生长，在边缘也很常见，就成了鼻涕泡。
鳞癌的坏死常在内部，所以不易形成鼻涕泡
黄勇 16:42
我至少有25例，算是腺癌或腺鳞癌，鳞癌未见
王兆宇 16:44
鳞癌囊腔型的很少，壁要厚
黄勇 16:44
由于磨玻璃肺癌年轻患者并不少见。所以鼻涕泡在年轻人可见
黄勇 16:46
鼻涕泡我在良性空洞中未见。但有肺气肿和大泡的有时会有假象
黄勇 17:11
开会间隙，留下来穿个刺，照一个鼻涕泡
老曹 20:03
我把我知道的和大家讨论下，以黄勇老师的课件为准，因为我没有做过统计，只是凭现有的20几个病理证实的病例
老曹 20:05
第一个问题，为什么会形成囊泡样腺癌？
老曹 20:06
以前我们讨论过很多
老曹 20:07
王兆宇老师从病理的角度出发，认为是末梢支气管的不完全阻塞，造成气体只进不出或进的多，出的少，所属肺泡的过度充气、破裂，而形成囊泡，这与肺大泡的形成原理是一样的。
老曹 20:09
当然还有很多说法
老曹 20:11
肿瘤沿肺泡壁生长， 破坏肺泡壁融合成囊腔;肿瘤发生在已有的囊性结构上， 如肺大泡 支气管肺囊肿发生癌变; 肿瘤发生于细小支气管壁上， 使管腔完全阻塞， 造成远端肺泡膨胀破裂，
老曹 20:12
这些也是可能造成的因素，但是我认为隔壁老王是对的，因为后面的影像表现可以证实。
老曹 20:13
以前可能没有注意到，后来越来越多的囊泡样肺癌被证实
老曹 20:14
所以，我推测这样的腺癌，至少应该在微浸润以上，也就是说有手术指征
理由是原位腺癌在病理定义上就说没有或者很少有癌细胞脱落
老曹 20:16
没有脱落，就没有阻塞；另外，如果是肺癌侵犯了小支气管，那么程度也不会是原位腺癌了
老曹 20:17
实际工作中，可能会有那么几个特殊的，这个需要和病理科商榷
老曹 20:18
所以我也认为活瓣性阻塞是主要的
老曹 20:19
第二个问题，囊泡样肺癌的组织类型是什么？
老曹 20:20
我看过几个文献，好像包括 了腺癌、鳞癌，还有黄勇老师今天说的鳞腺癌
老曹 20:21
我手头的都是腺癌，我也不指望会有鳞癌病人出现
因为我认为不可能，这个可以从发生的原因上来说明
老曹 20:23
周围型鳞癌发生在小支气管上，容易有坏死、破坏力强，等不到肺泡囊状扩张的那一刻，或者说直接跳过了。
老曹 20:25
另一个，鳞癌发生坏死后，经支气管排出，形成的是空洞！空洞！空洞！
老曹 20:25
这与空腔是有区别的
老曹 20:26
所谓的空腔是肺内腔隙的病理性扩大
一个是厚壁，一个是薄壁，或者不完整的壁
老曹 20:30
如果有哪位老师有提供表现为囊腔样鳞癌的病例，我们也可以讨论下
青松明月 20:29
一个是肺泡壁破坏，一个是肺实质破坏?
老曹 20:32
@青松明月 ，一个是肿瘤坏死后排出，那么壁的成份是有肿瘤细胞的，如果是囊泡样肺癌，壁上可能很少会找到癌细胞，它的壁是肺泡间隔的残留。
李伟曈 20:33
有鳞癌 形成机制大概两种 1 阻塞小气道引起活瓣效应 2 侵犯包裹周围肺大泡
李伟曈 20:36
鳞癌形成薄壁囊腔
老曹 20:35
李老师，您说的是小泡征形成的原理？
老曹 20:36
以前的教科书介绍的小泡征就说是正常的肺组织，这与病理不符合。
老曹 20:37
鳞癌的囊泡是没有张力的，因为破坏的太快了
老曹 20:38
第三个问题，囊泡样肺癌的表现是怎么样的？
我个人理解，仅供参考
老曹 20:39
1.所谓的囊泡一定要有张力
2.囊泡内会有完整或不完整的间隔
3.囊泡的壁可以完整，也可以不完整，这与病理是符合的，壁可以厚薄不均匀的
4.壁上可以有结节，但是可能会很少
5.囊泡周围会有边界清晰的磨玻璃成分，这是关键的一点，也说明病灶是以附壁成分生长为主的
6.如果有实性成分，那么实性成分也会有肺癌的一些恶性征象，如分叶、毛刺、胸膜凹陷、血管集束等等
老曹 20:46
暂时想到这么多，等老师们补充和指正
老曹 21:03
沙漠zhi狐 21:08
@舟山肺癌研究中心曹捍波 您的病例都是腺癌吗
老曹 21:09
都是腺癌，我就鉴别空洞和空腔
老曹 21:17
可惜不能从病理上说明开始的时候是不是肺癌
李伟曈 21:18
病理没法做，试过了，切下来空腔塌陷了。
老曹 21:18
对的，一切就什么都没有了，我们也碰到过，无法做对照
李伟瞳
腺癌的发展
黄勇 20:48
（右肺下叶）低分化鳞状细胞癌，侵犯脏层胸膜。支气管断端未见癌。区域淋巴结状态：支气管周（2/3）、“7组”（1/5）、“11组”（0/5）。
黄勇 20:51
（左肺下叶+左肺上叶后段）中分化鳞状细胞癌，侵犯脏层胸膜。支气管断端未见癌。区域淋巴结状态：支气管周（0/7）、“5组”（0/2）、“6组”（0/1）、“9组”（0/1）、“10组”（0/1）、“11组”（0/2）。
黄勇 20:52
我这里还是有一批鳞癌空洞伴分隔的
黄勇 20:53
左肺下叶：中低分化鳞癌，侵及脏层胸膜，支气管断端未见癌
淋巴结：支气管周3枚、5组3枚、7组6枚、10组2枚、11组8枚未见转移
“左肺下叶结节”少许肺组织内较多淋巴细胞浸润
黄勇 20:55
右肺下叶：中低分化鳞癌，侵及脏层胸膜
淋巴结：7组1枚、9组1枚、11组1枚均未见癌
CK5/6+, P63+, CK7-,TTF-1-,Syn-,CgA-
老曹 20:57
黄勇老师，您最后一个是空洞
黄勇 20:57
嗯，应该是坏死形成的
老曹 20:58
这个也是空洞
老曹 20:58
有液平了，厚壁，不是囊腔了
老曹 21:00
这个不好说，可能是空洞，也可能是囊腔
老曹 21:02
这个是空腔，但是我好像感觉病灶的主体在内侧，外面有阻塞性炎症和肺气肿
老曹 21:03
张力性空泡+周围的磨玻璃
黄勇 21:19
低分化腺癌，也有空泡
老曹 21:20
黄勇老师，这个和我刚才讲的比较符合
黄勇 21:21
低分化腺癌，这个算空洞吧
老曹 21:22
不像，好像里面不是坏死
黄勇 21:22
“左肺上叶”低分化腺癌，伴部分神经内分泌分化，支气管断端未见癌
淋巴结：支气管周（0/5） 、7组（0/1）
黄勇 21:23
低分化，空泡少，但不绝对。也许是肿瘤的异质性吧，存在高分化的成分
王兆宇 21:24
是的
王兆宇 21:24
低分化是从高分化转变过去的
老曹 21:24
不知道是什么生长方式？
老曹 21:25
会是早期侵犯支气管，造成阻塞？
黄勇 21:25
也有可能的
黄勇 21:25
这是我的数据，不包括鼻涕泡
王兆宇 21:26
腺癌7％的空洞，是否仅指浸润性腺癌，感觉这个7％里面会有一些是假大空。
黄勇 21:27
嗯，是的
老曹 21:26
您的鼻涕泡是附壁成分为主的腺癌，生长慢，会形成空腔
沙漠zhi狐 21:27
给个鼻涕泡图看看?
老曹 21:28
和老王的假大空是一样的，换个说法而已
王兆宇 21:28
这个应该是鼻涕泡，我们称“假大空”
王兆宇 21:30
假空洞，大空泡，贴近病理的理解，并有病理切片作为理论支撑
老曹 21:30
@黄勇山东省肿瘤医院影像科 ，黄老师，我认为首先要区别的是空洞和空泡，然后再去看病理类型，这样会更合理些。
黄勇 21:32
我看外文文献，一般不区分空洞和空泡
黄勇 21:32
恐怕有一些需要病理诊断，看看洞壁上是否有坏死
黄勇 21:33
不少外文文献只是用薄壁和厚壁来作为区分
老曹 21:33
病理上观察壁是不是有肿瘤细胞，我感觉这可能比较重要。
王兆宇 21:37
病理上观察壁是不是有肿瘤细胞，我感觉这可能不太容易。
肿瘤细胞会退变成纤维细胞
黄勇 21:38
这是薄壁空腔肺癌的病理，内壁，黑箭覆盖着肿瘤细胞，白箭头甚至无肿瘤细胞
黄勇 21:40
肿瘤细胞侵犯气管壁形成活瓣的病理图
王兆宇 21:40
是否指空泡形成的机理？
黄勇 21:41
嗯，是301的医生写的文章，发在Lung Cancer
王兆宇 21:42
感觉301医生说的也不是很可靠。
王兆宇 21:44
病理图像是低分化浸润性腺癌，而假大空形成往往是MIA,LPA时期
王兆宇 21:45
先有理论，然后病理图凑合解释，我觉得未必对的上。
王兆宇 21:48
张力空泡的这个理论，可能比原来想象的活瓣性要复杂许多
王兆宇 21:49
里面的空泡类圆形，说明里面空气的压力可能是高的，但大多数时间，空泡与支气管相通。
老曹 21:49
@舟山肺癌研究中心 王兆宇 ，考虑下我刚才说的几点，可能也有这些原因，但主要还是肿瘤细胞掉落造成的
王兆宇 21:50
有些空泡本身是扩张的细支气管。
王兆宇 21:52
顺应性下降也是原因
王兆宇 21:53
肿瘤内部的收缩力
王兆宇 22:01
@舟山肺癌研究中心曹捍波 我原来也是这样想的，现在觉得这个原因可能不一定是主要原因。
王兆宇 22:01
用收缩力也能解释张力！
老曹 22:08
这可能是错的，不能这么理解
老曹 22:08
用阻塞可以完全解释的
王兆宇 22:09
脱落物阻塞是临时的，内部收缩力却是长期的
老曹 22:10
但是你无法解释张力
王兆宇 22:11
鼻涕泡为什么不容易破，是吧？
老曹 22:11
我们看到的，都是和气球一样的，都是吹的
老曹 22:14
我可以再找些病例来证明
王兆宇 22:15
按照表面张力理论，大空泡比小空泡容易撑的更大些。
黄勇
初学者 22:18
这个空泡变小了
王兆宇 22:19
随着浸润性生长方式的发展，空泡应该是逐渐被填塞
王兆宇 22:23
鳞癌极少有囊泡，我仅发现两例
老曹 22:23
2例可能还不是[呲牙]
王兆宇 22:23
下回拿出来看看
黄勇 22:26
这个是鳞癌
黄勇 22:27
鳞癌
王兆宇 22:28
也不像是坏死形成的。
黄勇 22:29
嗯，我的基本都是腺癌
王兆宇 22:30
这种鳞癌有比较独特的生长方式
淡薄 22:34
@黄勇山东省肿瘤医院影像科 ：黄老师发的基本都是鳞癌，不是腺癌吧？
王兆宇 22:35
只是最后两幅是鳞癌
王兆宇
王兆宇 22:48
在早期腺癌里，支气管炎性增厚很少见，所以这第一条应该是不对的。
王兆宇 22:50
第二条，中心部及远心部坏死，显然不适用于肺腺癌大空泡的解释，因为实际上没什么坏死，要形成大空泡，那得死多少细胞啊。
王兆宇 22:53
第三条，壁内浸润，不知道讲的是细支气管壁还是肺泡壁，细支气管壁在MIA和
LPA实际上很少被浸润，肺泡壁本来就有癌细胞，机理说不过去。
王兆宇 22:53
最后，第四条，也就是我说的内部收缩力，大致同意。
王兆宇 22:55
日本国只有这点水平，好像不至于。
青松明月 22:56
@舟山肺癌研究中心 王兆宇 四条给驳了三条[吐]
整理者 听雨