DAA THA的12个关键步骤（上）
聚焦关节疾病 成就民族精品
DAA微创全髋关节置换术越来越多地受到关节外科医生的关注和应用，但DAA THA手术操作有一定的技术难度，且学习曲线相对较长。基于美国解剖基础理论研究，将DAA THA手术的学习分解成12个要点和重要步骤，这些你学会了吗？
病例选择与模板
术前鉴别患者特征有助于术中视野暴露，其中包括髋部活动性好、狭窄骨盆、自然偏心距大、体质偏瘦的患者。患者大腿肌肉发达、病理性肥胖、严重髋关节活动不良、宽骨盆、大颈干角可造成术中视野暴露难度增加。深髋或发育不良的髋臼不推荐在初学期进行操作。伴有下肢血管病变、皮肤病变需要植皮、严重腹部肥胖作为直接前方入路手术的相对禁忌症，需要在提高精度和设备的情况下进行手术。这应该作为一种手术日程，在进入手术室之前常规进行。
铺单及皮肤切口
患者取仰卧位，术侧肢体铺单时应方便接近髂前上棘、髂棘以及股骨大转子后缘。在无法完整暴露整个股骨干视野的情况下，便于暴露股骨干近端的1/3结构。切口从髂前上棘近端外侧2cm，远端2cm开始，向远端继续延伸8~10cm至髌骨中心，目标是髌骨中心，通常切口稍偏向外侧而非正中。
（图）切口定位
识别手术入口
寻找被筋膜包围的阔筋膜张肌，通过厚度和颜色来进行识别和确认。在部分患者中，它是一层相当薄的半透明层，肌肉纤维很容易识别。而在其他患者中，它看起来很厚，呈亮白色。一般来讲，在阔筋膜张肌上的筋膜相对于周围向后外侧走行的组织显得更白，是因为它合并到髂胫束。通常会有2~3个穿支血管，有助于阔筋膜张肌的筋膜切开定位，适宜的位置是在这些穿支血管前1~2cm的位置，与皮肤切口相一致。
在阔筋膜张肌和股直肌之间拉开间隙
采用Allis钳夹住阔筋膜张肌内侧筋膜提供对抗牵引，外科医生用手指在阔筋膜张肌和股直肌内侧之间的间隙进行钝性分离。
当感觉到正确间隙后，采用小拉钩放置到臀小肌和关节囊的位置后拉开。此间隙靠近股骨颈关节囊和臀小肌之间的地方，因此间隙较窄容易撕裂，需要医生在放置拉钩后，确定臀小肌未被撕裂。屈髋也能帮助放松软组织，使其能够放置拉钩。
（图）阔筋膜张肌切开
然后集中精力转向切口远端，使用一个Hibbs拉钩牵开股直肌肌腹中间位置，另一个Hibbs拉钩牵开阔筋膜张肌外侧。从远端纵向切开包裹股直肌的筋膜，并向近端延长，注意识别并分离股骨外旋动脉的交叉分支，其垂直跨越手术区域。这些血管被包裹在一层脂肪包围的薄筋膜中，周围分布扁桃体样组织与血管平行分布（或与切口垂直），这些特征有助于识别它们。如不加以注意，这些血管可能是学习曲线早期发生失血的主要原因。为了达到止血的目的，要进行广泛的电凝或缝合结扎。血管的末端应该在术中甚至在伤口缝合完成前进行随时检查，因为在大血管中有一些持续渗血并不罕见。
与皮肤切口相对的前弯曲血管的位置是一个有用的标志，以评估皮肤切口的长度是否合适。前弯曲血管应位于切口的中心部分。通常需要轻微的皮肤延展来达到适当的暴露目的。
（图）识别并电凝股骨外旋动脉上升分支
暴露股骨颈
确定关节囊周围的脂肪，将一个Cobra拉钩置于股骨颈下方。用一个Bovie或Cobb拉钩轻柔地将股直肌直头提起，以使双弯Hohmann拉钩滑过髋臼前缘。为了避免股骨神经损伤，应谨慎操作，确保拉钩的尖端直接接触骨面。
如果医生很难辨认出正确的间隙来进入髋关节，ASIS是最可靠的标志。在皮肤下面移动手指，直到触碰到ASIS，即可知间隔应该是在ASIS外侧，这将有助于指导医生从外侧确定正确的位置，避免太过靠近中间而接近神经血管结构。
将一个Cobra拉钩放置在臀小肌与股骨颈的上缘之间，另一个Cobra拉钩沿着股骨颈中间的下缘放置，将双弯Hohmann拉钩置于髋臼边缘上能更好地暴露术野以协助关节囊切开和股骨颈截骨。
现在已经进行了关节囊切开术。如果关节囊切开比较理想，制造出一条与股骨颈上方平行的通道，沿小转子远端前方的转子间线将关节囊从其起点移除。这是通过髋部的外旋，以及通过电灼松解在股骨颈向小转子方向的关节囊来实现的。然后用一个明显的缝线标记这个皮瓣，以方便牵引。另一种方法是，前关节囊切除术是通过将关节囊平行于股骨颈的中间部分进行切割，然后再创建两个褶叶，在近端和远端切除。
股骨颈截骨术
在股骨颈部附近的2个牵引器现已置于关节囊内，在股骨颈截骨前需确认鞍部和小转子。将纱布放在颈部附近、拉钩后面，在后方铺好，以提高在使用锯之前的安全性。
（图）截骨前暴露股骨颈
股骨颈截骨术在股骨头脱位之前或之后进行均可。在进行截骨术之前, 对髋部进行脱位的优点是改善了近端股骨的视野，以促进更精确的颈部切割。在脱位时要小心谨慎以免踝关节骨折。这种并发症也可以通过控制下肢旋转来实现。外科医生使用T型手柄的螺旋螺钻嵌入股骨头内并施加力量，或者由一名未刷手消毒的助手小心地牵引并外旋患肢来避免。
在股骨颈切割时也会出现并发症，大转子可以在锯片的后侧或外侧横断，如果锯片的角度太大，则可以切割到小转子，小转子在下肢位于中立位时难以看到。在股骨颈的平面进行X光检查，然后再进行计划切除是比较稳妥的。我们发现，直视和识别股骨颈鞍部、转子间嵴和小转子可能比影像图更加可靠，因为鞍部常常被关节囊或臀小肌所覆盖，而且在任何情况下都必须暴露出来。如果不能直视，用镊子触碰鞍部靠感觉确认也可以。截骨不应该通过对股骨转子棘外侧，避免切割大转子。股骨的前面沿线有一个骨性突出，可以作为很好的参考点，以确保股骨颈部切口不超过外侧。进行股骨颈截骨时，如果髋关节退变或者医生的手过于垂直，也会导致切割到大转子的后部。如果锯片在计划切除水平后方通过关节囊进行切除，旋股后动脉会遭到破坏，会导致严重的失血。
钻头通过外层皮质钻到股骨头，或通过股骨颈表面钻到股骨头。顺时针转动手柄数次，以切除圆韧带的附着点。如果在切除股骨头的时候遇到困难，使用T型手柄对准患者对侧肩膀方向以移除股骨头。切除增生的骨赘，横切圆韧带的起点，或者从股骨颈切除一段餐巾环状骨是比较明智的选择。在取出股骨颈的时候，应避免骨头尖端对周围组织造成损伤。