四逆散原文用法用量与原方组成注解

四逆散

《伤寒论》

【原文用法与原方用量】少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。(伤寒论：318)四逆散方甘草(炙)枳实(破，水渍，炙干)柴胡芍药上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼[1]；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕内汤中，煮取一升半，分温再服。

注释：

[1] 坼：坼(che， 音掣) ， 碎裂之意。

【功效配伍】四逆散疏肝和胃，透达郁阳。方中柴胡苦辛微寒而性升，入肝胆经，和利枢机，疏肝解郁，透达郁阳；枳实苦泻辛散而性降，归脾胃经，行气破滞，以运中土，与柴胡相配，一升一散，疏肝调胃，则气机调畅；芍药养阴柔肝，入血分行血滞，与柴胡相配一散一收，疏肝而不伤阴，与枳实相配，行气和血；炙甘草甘缓和中，补益脾胃，与芍药相配则酸甘化阴，缓急止痛。四味合用，调肝胃(脾)，和气血，通阳气，除厥逆。因其主治病以四肢厥逆为主症，剂型为散，故名四逆散。

上四味药，捣细末过筛，取方寸匕，用白饮和服，一日三次。或用水煮服。

【方证论治辨析】四逆散治少阴病，阳郁厥逆证。症见少阴病，四肢厥逆。兼见症：或咳嗽，或心悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重。

本证突出少阴病，四肢厥逆，其后皆属或然症。四肢厥逆，若属少阴寒化证者，乃阴盛阳衰，四肢失于温煦，应伴恶寒蜷卧、下利清谷、脉微欲绝等全身虚寒症状，治疗宜用四逆汤回阳救逆。本证虽言少阴病，四肢厥逆，但并非少阴寒化证，而是肝胃气滞，阳气内郁不能外达四肢，其四肢厥逆亦较轻浅。故治用四逆散疏肝和胃，透达郁阳。吴巳《医方考》云：“少阴病，四逆者，此方主之。此阳邪传至少阴，里有结热，则阳气不能交接于四末，故四逆而不温。”魏荔彤《伤寒论本义》云：“少阳之用柴胡使阳明之邪以少阳为出路也；少阴用柴胡使少阴之邪以厥阴为出路也。肝胆同木，属阴阳邪正之升降俱由于此，故三阳以少阳为初，而三阴以厥阴为尽，非由此而别无门户矣。此仲师神明于阴阳升降之故也。

肝主升，胃主降，肝胃升降失常，则可影响其他脏腑气机升降出入，故见诸多或然症。若兼肺寒气逆咳嗽者，加干姜、五味子温肺敛气止咳，其温散酸敛之性，又可兼治下利；若兼心阳虚而心悸者，加桂枝温复心阳；若兼水气内停，小便不利者，加茯苓淡渗利水；若脾阳虚，腹中痛者，加炮附子温阳散寒止痛；若兼气郁泄利下重者，加薤白通阳行气。

【用方思路】四逆散是中医调理肝胃、肝脾的祖方，如后世调和肝胃(脾)的柴胡疏肝散、逍遥散即导源于此方。四逆散临证应用，若肝郁甚者，加香附、郁金；肝郁化热者，加栀子、川楝子；胃阴虚者，加沙参、麦冬、石斛。本方临床用于治疗肝炎、肝硬化、脂肪肝、胆囊炎、胆道蛔虫症、胆汁反流性胃炎、胰腺炎、慢性胃炎、胃溃疡、急性阑尾炎、输尿管结石、肋间神经痛、乳腺增生、输卵管阻塞等疾病。

【医案举例】(1)刘天鉴医案：颜某，男孩，1岁多。1956年9月间，突然高热、呕吐、泄泻，经县人民医院做急性胃肠炎治疗3日，呕泻均止，转而心烦扰乱，口渴索饮，四肢厥冷，其母抱往我院陈医处诊治，陈医以吐泻后，四肢逆冷，为阴寒内盛，拟桂附理中汤，因病势较急，就商于余。余视之，手足虽厥冷如冰，扪其胸部跳动急促，肤热灼手，触其腹部亦如炕。余曰：初病即手足逆冷，可辨证用桂附理中汤；此发病3日之后，虽手足逆冷，桂附理中汤不可轻试，况患儿舌深绛，溲短赤涩，大便不滑泻，粪成黑黄色，又带有窘迫，时索冷饮，烦扰不宁，是为阳邪厥逆也，宜四逆散。陈医惑其手足冰冷，疑四逆散不能胜任，适彭医至，复邀参看此证，彭医亦赞同四逆散，非急服不可，遂投以此药。服尽1剂，夜半手足阳回，心亦不烦，尚能安睡，继以原药2剂而得病愈。[湖南中医药研究所.湖南省老中医医案选·第一辑.长沙：湖南科学技术出版社，1980：28.]    (2)刘渡舟医案：曾治病人全某，男，32岁。患者手足厥冷而痛麻不堪，手足汗出随厥之深浅而有多少不同，厥深则手足汗出亦多，厥微则手足汗出亦少。曾服附子、干姜等回阳救逆之药无效。视其人身材高大，面颊丰腴，不像寒厥体征，然握其手却冷如冰铁。其脉弦而任按，舌红而苔白。细思此证既非阳虚之寒厥，又非阳盛之热厥，从其脉弦以辨证，可知属阳郁无疑。阳郁于里，不达四肢故为厥，迫阴外渗则汗出，阳郁愈甚则手足厥逆愈深而汗出亦就愈多，反之，手足汗出亦必然相应减少。为疏四逆散原方，服之以观其效。服药后，患者自觉气往下行至脐下，随之则微微跳动，周身顿感轻爽，而手足转温，汗亦不出。患者甚喜，奔走而告，以为病将从此而愈。不料，两剂服完，手足又厥，汗出依旧。余仍以上方，另加桂枝、牡蛎，意使桂枝配芍药以和营卫，牡蛎得芍药敛汗以固阴。服两剂，厥见温而汗出少，但续服则仍无效，病又反复。

手翻医书见王太仆名言“益火之源以消阴翳，壮水之主以制阳光”，而恍然有悟：此证每方皆效，而不能巩固到底，关键在于只知疏达阳郁，不知滋阴以敌阳。阴不足，无以制阳则反逼阴以为汗；阳无偶则自郁而为厥。厥阳之气宜疏，而弱阴岂可不救?于是，本肝肾同治，理气与滋阴并行之法，为疏四逆散与六味地黄汤合方。服六剂，厥回手温而汗止。后追访得知，其病终未复发。[刘渡舟.伤寒论通俗讲话.上海：上海科学技术出版社，1980：128.]