深静脉穿刺置管术之“十面埋伏——关于传统盲穿法深静脉穿刺置管的21条建议
这个题目本来是前期一直想写的题目，因为这些年，不管听到的、见到的、还是传说的……都或多或少了解到大家对这个问题的困惑。因为，深静脉穿刺置管术虽然是“小”手术，但其中的“坑”还是不少的。尤其是这几年，在不同的场合、会议,听到许多专家、教授都不约而同的提到：肾科医生的最大的执业风险，在血管通路；血管通路最大的风险，在中心静脉相关操作。由此可见,这里面的风险还是不小的。
好的，下面就结合我自己的一些认识、参考文献、以及专家讲座授课，谈谈其中的风险。
首先，对于深静脉穿刺置管术，许多医生、医院都有以下几个认识误区。
1、觉得深静脉穿刺置管术是个小手术，不就是静脉里面插个管吗。
2、觉得患者经济条件差，就可以长期保留临时血透导管。
3、深静脉血栓发生率低，可以长期留置导管。
4、觉得自己的技术很牛，可以进行盲穿置管。
但是，我们临床中却经常听到、看到什么呢？
比如：右颈内静脉置管，导管尖端到达右锁骨下静脉；比如，右颈内静脉置管，导管尖端到达左无名静脉；又比如，左颈内静脉置管，导管尖端到达奇静脉……
当我们血管通路医生面对这种种情况时，还是很“囧”的。
如果说我国医疗技术水平与发达国家有差距，出现这些问题在所难免。那么，在医疗水平发达的美国，深静脉置管的情况又让人乐观吗？
根据相关文献报道：在美国每年有500万例深静脉置管，约伴有15%的并发症。
那么，这又是那些原因造成的呢？
因此，我觉得，这个问题还是很值得和大家一起探讨下。
首先，如果要讲深静脉穿刺置管术，就必须讲到Seldinger穿刺技术。
那么，什么是Seldinger穿刺技术呢？
Mr.Seldinger
Seldinger术是由Sven Ivar Seldinger于1953年提出来的血管穿刺技术，一般分为经典Seldinger术和Seldinger改良法。
经典Seldinger术的定义是：用带针芯的穿刺针穿透血管前后壁，退出针芯，缓慢向外拔针，直至血液从针尾喷出，迅速插入导丝，拔出针，通过导丝引入导管，即为Seldinger术。
Seldinger改良法由Driscoll于1974年提出，其方法为，用不带针芯的穿刺针直接经皮穿刺血管，当穿刺针穿破血管前壁，进入血管内时，即可见血液从针尾喷出，再引入导丝导管即可。
改良法和经典Seldinger术的区别是，前者不用穿透血管后壁，成功率高，并发症少。目前以Seldinger改良法使用较多。一般把Seldinger改良法也笼统称为Seldinger术，不刻意说明改良法。
所以，正因为Seldinger的伟大发明，才开创了我们血管介入诊断治疗的基础。让我们铭记这位开拓者吧。
那么，言归正传，作为深静脉穿刺置管术，在置管过程中存在那些风险呢？作为没有办法开展超声引导置管的单位又该怎样开展深静脉置管呢？
以下是我对深静脉穿刺置管手术中的风险的一些认识。
第一埋伏： 穿刺不到血管
是的，你没有看错。第一个陷阱就是穿刺半天却没有穿到血管。先不说是动脉还是静脉，能穿到血管，才能谈接下来的穿刺到静脉。那么穿不到血管会是什么原因呢？
1、 穿刺位置不合适
常见于新手股静脉穿刺，因为经验不足，顾虑穿刺到动脉，穿刺位置较低。如下图所示，如果穿刺位置低，因为股动脉与股静脉呈上下关系，往往很难穿刺到血管，或者穿刺到血管，也是小的血管，扩管及置管都很困难。
此外，即使是标准的腹股沟穿刺点进针，也会经常碰到需要在股动脉的下方进针才能穿到股静脉的情况。
2、 针尖进入血管，却不知道。
主要见于以下三种情况
（1）针尖部分进入血管，邪不？我也觉得很邪，曾经在超声下观察到这种情况。（如下图所示）
（2）穿刺针针尖内有血栓或组织，进入血管内，却不知道。这种情况，如果进入的是静脉倒还罢了。如果进入的是动脉，那就得小心了。（如下图所示）（注：可见于未用肝素盐水预冲穿刺针、高凝状态、穿刺血肿后再穿刺血管）
（3）针尖进入血管内血栓中，恭喜您，中奖了，赶紧买彩票吧。
（注：可见于既往有置管史患者、肿瘤晚期患者血行转移伴血栓形成、长期卧床患者股静脉穿刺术中）（如下图所示）
2015年Aaron Birch 博士等人发表在 Western J Emerg Med 杂志上的一篇病例报道中记录的患者就是因为静脉通路建立过程中发现的左侧无名静脉、双侧锁骨下静脉和上腔静脉内血栓。
超声显示右颈内静脉血栓（如下图）
CT 显示于中心静脉导管末端以远的上腔静脉（SVC）内充盈缺损（箭头）
（如下图所示）
（5）针尖穿刺过血管前后壁。见于未保持负压进针、进针过快、血管细小、血容量不足（如下图所示）
（6）反复穿刺，依然无法突破“血管鞘”,比如:颈动脉鞘、股动脉鞘.见于穿刺部位有放疗病史或者既往曾行穿刺置管史，局部粘连等。既往曾见过在超声引导下无法突破静脉，后采用“冲击穿刺法”才穿入血管内。但温馨提示：此法有风险，谨慎模仿。
（7）此外：穿刺角度、穿刺深度、针尖斜面朝向、穿刺方向、肥胖等因素，也可能导致无法穿刺到血管，需要注意。
第二埋伏： 血管判断陷阱
顾名思义，深静脉穿刺置管术。
我们首先需要确认是否置入静脉？
那么那些方法能帮助我们确认进入静脉？
观色法？测压法？还是输液法？
这些方法能帮助我们确认静脉吗？
正常情况下是可以帮助我们的。但是也有例外。
比如：关于观色法，以下可能干扰我们
1、在手术室无影灯下强光照射时，静脉血的颜色也可很红；
2、注射器内生理盐水多而血液少时，静脉血的颜色也可很红；
3、患者吸入高浓度氧气或者贫血严重时，静脉血的颜色也可很红；
4、如果患者氧合差或者血色素很低时，其动脉血也可暗红；
5、如果患者中心静脉狭窄合并同侧肢体内瘘，在该侧穿刺时，静脉中血液也可很红。
比如：关于测压法，以下可能干扰我们
1、急性心力衰竭、端坐呼吸的患者的静脉血压力也可以很大。
2、严重休克患者动脉压很低时，误穿动脉时也可无搏动性出血。
3、如果患者中心静脉狭窄合并同侧肢体内瘘，在该侧穿刺时，静脉中血液压力也会很大。
4、如果针尖进入动脉内针尖斜面贴壁或者针尖部分进入动脉，压力也不大。
正是由于误穿动脉的后果严重，ASA及CEC指南强烈建议要对已置管的目标静脉予以确认。由于观色法及测压法存在高误差，不推荐血液颜色、波形分析和/或搏动性作为判定标准；个案报道和观察性试验支持使用荧光透视、导管尖端心电图等判断。
强烈推荐：压力转换法及超声成像法来判断目标静脉。
根据2009年的一项回顾性综述分析，在15年内放置的9348例用测压法检查导丝在静脉的位置的中心静脉导管，暂无扩张器置入临近动脉的案例被报道，作者估算了测压法避免了多达56例的动脉扩张置管。
因此，在实际工作中，在导管置入血管内时，需要再三反复确认目标静脉正确，比如，我们可以采用超声反复确认目标静脉安全。
第三埋伏：误穿动脉
常见于误穿颈动脉及锁骨下动脉，发病率在4.5-23%
第一种情况：误穿动脉而自知。这就不用细说了。
第二种情况：误穿动脉不自知
1、常见于腹股沟部位穿刺股静脉时，穿刺位置低（如下图所示）
2、常见于颈内静脉穿刺时，持针不稳，拔除注射器针管、置入导丝过程中，针尖前移。此时，如果没有及时发现，可能会发生动脉扩管、导管置入动脉等并发症。
3、关于颈内静脉穿刺导致的血肿，部分患者血肿的来源可能不是颈总动脉，而是来源于椎动脉。此外，部分肿瘤合并下腔静脉阻塞的患者，其椎静脉会代偿性的增宽，颈内静脉置管时可能会误入椎静脉（如下图所示）
关于颈部血肿，需要考虑另外一种情况：自发性颈部血肿。尤其是随着老年高龄、糖尿病、动脉粥样硬化患者增多以后，也有极少见的患者发生自发性的颈部血肿，也会危及生命，需要仔细观察。
此外，在颈部血肿发生以后，其相邻组织、器官都会发生水肿等病理改变。建议颈部置管术后患者床头备用气管切开包。
4、此外，一些颈部疾病的患者，其血管会有异常变化，需要额外关注。日本宇部市中心医院麻醉科 Yasuhiro 教授等报道了 1 例超声扫描检出邻近颈内静脉的巨大甲状腺下动脉，该患者甲状腺异常肿大，麻醉科行颈内静脉置管时，超声检查发现：一大动脉贴近颈内静脉内侧（如图所示）。从直径宽度来看，该动脉与颈动脉相近，但从分支来看，该动脉起源于锁骨下动脉，继而流入甲状腺外侧。因此，考虑该动脉为甲状腺下动脉。为了避免颈内静脉置管时误伤动脉，后改行左颈内静脉置管。
第四埋伏： 血肿对穿刺的影响
1、血肿产生后，动静脉之间毗邻会有变化。
2、产生血肿后，再次穿刺，可能会进入血肿中。
3、动脉粥样硬化患者，可能会有穿刺针穿破动脉内膜，拔针后形成血肿。
4、由于锁骨下动脉穿刺导致的血肿，很难压迫，凝血障碍患者慎重穿刺锁骨下静脉。
第五埋伏： 导丝置入困难
1、第一种情况：针尖部分进入静脉，导丝置入困难。
2、针尖斜面方向不合适，导丝置入困难，或者导丝不能进入目标血管。
3、见于静脉狭窄、静脉受压、瓣膜影响，导丝进入受阻。
关于静脉瓣膜的存在与否以及瓣膜数量，如下图所示：
在我们常用的颈内静脉、股静脉穿刺中，偶尔也会有穿刺后导丝不能顺利下行的情况，其中原因之一就是导丝下行过程中遇到静脉瓣膜根部阻挡所致。此时，就需要调整导丝方向，能在超声引导下调整最好。
此外，在颈内静脉穿刺置入导丝困难时，可能是导丝碰到了静脉内膜嵴。静脉内膜嵴是指颈内静脉与锁骨下静脉交界处在静脉腔内出现向头臂静脉入口方向的嵴状内膜突起,其形态大多呈月芽状,游离缘较基底部为薄。在静脉角内约有19%的可见到内膜嵴,28%的患者位于颈内静脉出口瓣膜降入静脉角的腔内,这两种情况均可影响颈内静脉和锁骨下静脉的有效出口径及静脉血的回流,也增加了静脉置管时操作损伤瓣膜和内膜嵴的可能
4、见于穿刺静脉较细的患者，或者操作不够温柔导致
5、临床中，有的医生在导丝弯头进入血管困难时，采用直头后却能顺利进入。但这种情况是有风险的。因为直头导丝进入的血管内径是无法保证的。如果采用直头导丝进入血管，建议在DSA下进行或者采用导丝尖端心电图法以判断导丝进入正确的目标血管内。
6、导丝异位，可见于上、下腔静脉综合征
7、此外，针尖斜面方向不合适，也可导致导丝置入困难，还可见于导丝进入分支血管或者血管解剖异常（详见下面阐述）。
第六埋伏： 血管解剖异常、
血管解剖异常，可见于左股静脉、颈内静脉、颈外静脉、上腔静脉等常用血管
1、Cockett综合征
2、颈内静脉解剖变异情况
3、上腔静脉解剖变异情况
上腔静脉解剖变异举例：
从这些解剖变异中，我们可以了解，置入导丝困难的原因是较多的。因此，在导丝置入困难时，不可蛮力操作。
第七埋伏：扩张管扩张困难
1、如果导丝进入小的血管，或者血管局部狭窄时；此时如果扩张，可引起导丝扭结、或者血管破裂、或者导管异位、或者拔除扩张管困难，建议扩张血管有异常阻力时，需要寻找异常阻力的原因，必要时采用介入下诊断、治疗。
2、“麻花导丝”形成（如下图所示），导致扩管困难。其形成原因：静脉内有狭窄、静脉扭曲、导丝进入细小静脉、扩皮粗暴、导丝入皮肤处的皮下筋膜未完全切开、动脉鞘扩张不理想、导丝进入过深比如三尖瓣、导丝未在血管内等原因。
3、关于扩张管的使用：一般情况下，只需要将皮肤穿刺点入口与静脉入口之间的皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉、动脉鞘、静脉壁适当扩张即可，如果为单腔导管不扩张。不宜扩张过深，以免造成血管损伤。在每次扩张前及扩张后都需要来回滑动导丝确认导丝活动度顺滑。
第八埋伏：导管相关问题
1、导管长度选择不合适。
根据国内血管通路专家共识的意见，对于非隧道导管，右颈内静脉常规选择12-13厘米长度的导管，左颈内静脉选择15-19厘米的导管，股静脉选择19厘米以上的导管。对于隧道式导管，右颈部通常选择36-40厘米，左侧选择40-45厘米，股静脉选择45厘米以上的导管。
2、导管尖端位置
根据国内通路专家共识的建议：非隧道式导管尖端位置：颈内静脉及锁骨下静脉入路导管，尖端应位于上腔静脉，股静脉入路导管尖端应位于下腔静脉。
隧道式导管：颈内静脉及锁骨下静脉入路导管，尖端大多应位于第3、4肋间隙水平。下腔静脉导管尖端应位于下腔静脉甚至右心房内。
建议术前胸片检查，以明确有无异常情况：比如右位心往往合并先天性血管畸形，置管时需要慎重思考，比如肥胖患者或者因为其他原因膈肌上抬患者的标准第3肋间所对应的位置不是上腔静脉与右心房交界处。
有时，为了导管尖端位置理想，可不拘泥于导管体外段的走形。
3、导管不畅
导管不畅甚至抽吸困难，常见于：导管口及侧孔有血栓、进入细小的血管内、导管尖端贴壁、也有可能是导管未进入血管内。
比如：美国就曾发生过麻醉医生超声引导颈内静脉置管后，导管内抽吸不到血液，而是灰白色液体，后复查提示，导管尖端进入脊髓腔。
第九埋伏：缺少安全的理念及意识
以往，我觉得我们国家、尤其是我们西北地区的经济基础差，关于置管的安全文化普及不够，存在这样那样的问题很正常。
但后来，阅读相关的文献和书籍后发现，发达国家也是需要革新理念。比如：2002年，英国国家卫生医疗治疗标准署（NICE）建议在超声引导下置管，但2004年调查表面，60%以上英国麻醉医师对“二维超声是引导经颈静脉穿刺PICC首选方法”的说法表示中立或反对，近四分之三受访者认为不应执行该建议。截至2008年，英国只有27%的高级麻醉医师应用超声引导作为颈内静脉插管首选技术。
事实上，单纯依靠超声也会存在偏差，比如中心静脉狭窄的患者，其超声检查内径可能是正常的，如果经验不足的医生不检查呼吸对血流频谱的影响，可能会疏忽这个细节，导致置管失败。另一方面，单纯依靠DSA也会存在偏差，因为，很难确保在穿刺过程中不触及动脉。
那么，如果同时具有了超声设备及DSA就安全了吗，这还不够，还需要一颗时刻警醒的心。
因此，我们在工作中需要努力普及一种安全的文化。因为，患者安全是医疗安全的核心。唯有从系统设计上全面构造安全体系，才能防患于未然。
第十埋伏：其他因素
比如患者的体位因素、配合度、心脏功能、呼吸功能等因素都会影响深静脉置管的成功，尤其是体位因素，影响颇大。个人经验，一个良好的体位是成功的前提。
此外，关于置管的并发症：还有一些严重的并发症：比如：中心静脉狭窄PTA后再次置入导管，在上腔静脉与右心房交界处PTA存在心包填塞的风险；比如：在左无名静脉支架内再狭窄后置入导管时的入路选择也很头痛；比如：神经损伤、气胸、血胸……等等问题，因为时间的限制，就不一一赘述。
最后，在置管的过程中，我们需要小心导丝滞留体内的发生（如下图所示）。根据国外的文献报道，即使是圣路易斯华盛顿大学麻醉系这样知名的地方，也都发生过导丝滞留的错误，实在令人吃惊。所以，在穿刺、扩管、置管中要确保导丝末端在体外，在完成置管后,需要清点穿刺包内器械,至少包括导丝、扩张导管和穿刺针。
结束语
上面的内容原是在一个会议上的课件内容。当时，许多人说：听我讲完就不敢插管了。因为，置管中存在的问题、风险等都是很让人困惑的，你这还让人插管不？
导管还是要插的。作为一名一线医务工作者，我们应该努力的思考：应该怎样减少置管过程中的风险？以下是我的一些建议：
一、提倡肾衰患者适时提前建立内瘘，减少首次透析置管率。关于何时适合建立内瘘，详情请见我以前的文章“肾友为什么需要提前进行动静脉内瘘手术及建立内瘘的手术时机”。
二、提高内瘘修复手术的成功率，避免深静脉置管过渡。
三、置管时，采用实时超声引导。包括术前超声检查、术中超声引导穿刺，置入导丝后再次复核。常用的引导方法有横轴法、纵轴法和斜轴法。因为，我们前面提到的各种意外情况，在超声下基本都能够发现。
如果时间允许，运用超声定位能明确使置管复杂化的解剖问题。在一项超声研究中，颈内静脉不能可视化的患者多达2.5%。在确定位置方面，超声检查能够确定穿刺前段在颈动脉与颈内静脉间距的最大处；增加头部旋转常常增加了颈动脉与颈内静脉的重叠部分，这会增加误穿颈动脉的风险。
四、更新手术理念。有条件的医院最好在超声与DSA结合下置管，尤其是带隧道带涤纶套导管。因为，只有手术医生与超声及DSA的完美结合，才能最大程度的减少置管的风险，才能在置管过程中有问题时，能够及时的查找原因。
上面讲了这么多，具体到我们的基层医院，不得不面对很难做到实时超声引导置管的具体问题。那么，如果没有条件进行超声实时引导置管，应该怎么办呢？
关于传统盲穿法深静脉穿刺置管术的21条建议
根据国外的相关报道，即使是经验丰富的手术医生在手术室置管，盲穿中心静脉出现并发症的概率也高达5.9%，而有的医生报道的并发症发生率可达58%。此外，找不到颈内静脉的比例高达19.4%。因此，我们在盲插法深静脉穿刺置管时需要慎重思考置管部位、置管长度、术中细节、术后维护。以下是一些建议：
1、按照医疗标准操作规范执业，积极学习《中国血管通路专家共识》，指导临床工作。
2、掌握深静脉置管的适应症和禁忌症；术前详细询问患者病史，综合评估后确定患者置管部位。
3、条件允许时，尽量术前超声检查置管部位，明确血管的解剖走形、有无血管内附壁血栓。
4、试穿时，缓慢负压进针、缓慢负压退针。
5、导丝放在手边，避免转身取导丝动作导致针尖离开目标静脉。
6、连续两次穿刺失败，要思考失败原因，并考虑备选方案（换人、换部位、超声引导）。有研究发现，与单次静脉穿刺相比，经过三次或多次插管尝试，机械并发症的发生率增加6倍。
7、在导管最终置入前，保持对目标静脉的怀疑，注意反复判断血管类型及导丝顺滑度。
8、沿导丝置入导管时，确认导丝尾端在导管外固定。
9、回退导丝有阻力时，不能硬拽，应连同穿刺针一起退出，避免针尖切割导丝。
10、颈内静脉盲穿失败的主要因素是静脉位置的变异。一项研究中，对80例需要中心静脉置管的患者在穿刺前行超声检查了解右颈内静脉位置、口径和通畅性时，发现，位置典型的只有57例患者（71%），13例患者颈内静脉位置偏内，3例患者静脉位置偏外超过1cm，剩余7例患者存在静脉血栓。在股静脉穿刺时，进血管位置不能过高，有发生腹腔内感染及腹膜后大血肿的风险。
11、谨慎进行左侧深静脉置管（包括左颈内、左锁骨下、左股静脉）。相对于左侧而言，解剖结构更支持首选右颈内静脉穿刺点。
12、注意术中的无菌原则及术中患者主观感受。
13、术后注意清点穿刺针、导丝及扩张导管。
14、把每一次置管当做第一次置管，永怀谨慎、勇敢的心。
15、盲插法置管前与患者及家属充分沟通手术中存在的风险及变数。
16、如果颈内静脉及股静脉置管有困难，可以考虑颈外静脉置管（如下图所示）。
17、推荐采用微穿刺系统，尤其是血管细小、凝血功能异常、血容量不足的患者
18、需要提高深静脉置管的安全性策略意识。该策略包含深静脉置管操作核查表、静脉置管供应车和电子病历路径。
19、积极参加模拟实践，以减少并发症和提高置管总体成功率，以持续性的改进置管质量。
20、如果高度怀疑术中穿刺到动脉、术后透析抗凝方式及导管封管肝素浓度需要考量。
21、切记：盲插法置管手术失败并不丢人，因为：一切都有可能。
最后，我们的患者，应该积极配合、理解支持医护人员。因为：医学是一门不确定的科学，是一门不断探索、不断进取的科学。在面对疾病时，医护永远是和患者在一条战线上的，他们是在和死神做搏斗，并用他们的青春、热血、血汗在无私的付出；只为践行希波克拉底誓言。他们是始终希望你能够活下去、希望你能够活得更好的人。