苓桂术甘汤——肾病综合症，肾小球肾炎，

６３肾病综合症——肖旭腾医案

詹某，男，1岁3个月，1993年1月9日初诊。患者因反复全身浮肿3个多月，曾2次在某市专科医院住院，确诊为肾病综合征。用过强的松、地塞米松、潘生丁、消炎痛、雷公藤多诫等药，病情曾一度缓解，但在减激素的过程中病情反复。重新用足量激素并给抗生素治疗，病情未能控制，而改用大剂量甲基强的松龙冲击疗法，连用3个疗程，病情仍继续恶化，并出现低钠血症、低血容量性休克，虽用了白蛋白、速尿、高渗盐水，病情未能改善，院方再次发出病危通知，家长因而邀请笔者前往会诊。当时患儿已休克2天，血压2~4/OkPa，尿量<100ml/d，尿蛋白（#），尿素氮11.42mmol/L。见患儿高度浮肿，腹水征阳性，四肢不温，颜面唇周发绀，频频作呕，舌黯红、苔白腻，脉微欲绝。病危通知，家长因而邀请笔者前往会诊。当时患儿已休克2天，血压2~4/OkPa，尿量<100ml/d，尿蛋白（#），尿素氮11.42mmol/L。见患儿高度浮肿腹水征阳性，四肢不温，颜面唇周发绀，频频作呕，舌黯红、苔白腻，脉微欲绝。诊为水肿（阴水），证属脾肾两虚，阳虚水泛，气血受阻，肌肤失煦。当急温脾肾之阳以固脱，佐利水活血以标。

处方以苓桂术甘汤加味：茯苓20g，桂枝9g，白术15g，高丽参（另炖）10g，炙甘草10g，熟附子6g，竹茹10g，木通10g，白茅根20g，姜皮6g，丹皮15g，法半夏6g。水煎，少量频频喂服。药后4小时，患儿血压逐步上升，尿量增多，次日血压正常。连服三剂，尿量每日均达1 000ml以上，第三天患儿即出院用中药治疗，仍以苓桂术甘汤加味，用药1周，浮肿消退。服药20余剂，尿蛋白转阴，尿素氮降5.2mmol/L。尔后以原方益损，每周服药2~3剂，连服半年以巩固疗效。随访1年多，未见复发。

解析：《金匮要略?痰饮咳嗽病》：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。肾病综合征多属于阴水，治当“以温药和之”。苓桂术甘汤原为张仲景用治阳虚水饮以及心下有痰饮等证而设。后世医家推而广之，用苓桂术甘汤加减治疗阳虚阴盛，脾失健运，水饮停积之痰饮病。本病关键在脾肾。脾不健运，制水无权，则水湿停留；肾不封藏，气化不利，则精微下泄。脾肾阳虚则不能消磨水谷，温养四末，故患者出现四肢不温，频频作呕等脾肾阳虚之证。临床表现虽有虚实之不同，但其根本为正虚，而以脾肾气虚阳虚贯穿病程之始终，故用温补脾肾，化气行水之苓桂术甘汤，标本兼治，疗效明显。《经方验案评析》

６４肾病综合症——王兴娟医案

某女，67岁，2005年8月30日初诊。患者有慢性肾功能不全病史多年，血肌酐波动在3004mol/L，体型消瘦，面色苍白，就诊前1个月，无诱因出现腹痛，腹泻，电解质紊乱，蛋白尿（+），血钾3.2mamol/L，血钠143mmol/L，血二氧化碳结合力17mmol/L，西医予解痉，纠酸，抗感染治疗，病情略见缓解，但腹泻仍不止，每日8~9次，先少腹肠鸣辘辘有声，然下利不止，为不消化食物。胸腹热灼上冲，不能平卧，咳嗽，咳痰，量少，下肢浮肿，畏寒，皮肤干燥无汗，口渴不思饮，小便利，舌苔薄淡嫩，边见齿痕，脉弦紧。

腹部B超提示：双肾囊肿，双肾肾病改变；肝脏弥漫性病变，胆囊息肉；腹水，胸水；脾略大。盆腔B超提示：双侧卵巢显示不清，左侧盆腔实质性占位。胸片提示：两肺纹理增多，右侧胸腔积液（中等量）。胸部CT示：右侧胸腔积液，伴右下肺不张，附见腹水，肝脏体积缩小。

处方以苓桂术甘汤加减：茯苓15g，桂枝10g，白术10g，党参10g，炙甘草10g，杏仁10g，炮姜3g，3剂。方中茯苓为君药，一可淡渗利湿，去除体内水邪。二可养心安神，助肺主治节，定喘嗽。

三诊：9月10日，大便已成形，每日3次，气喘平，咳止。

解析：《金匮要略?痰饮咳嗽病》：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。本案属久病耗气，气虑及阳，心脾肾阳虚，水不化气，聚而成湿，水邪上乘心肺之证。胸腹热灼上冲，故见不能平卧，咳嗽，咳痰。符合《金匮要略》

水气上冲之病机。治以苓桂术甘汤平冲降逆，茯苓淡渗利水，通行水道，以祛痰饮，桂枝辛温芳香，既可温通心阳，又可疏肝降气，治水气上冲，在所必用，配伍甘草、白术可以振奋中阳，运化水饮。水气得平，咳喘自止。《经方验案评析》

６５肾小球肾炎——叶秉仁医案

邬某某，男，18岁。1978年3月初诊：有肾炎史1年，每因感冒而致浮肿加重。此次发病前，鼻塞、咳嗽。刻下面目浮肿、尿少，查尿蛋白（++），红细胞（++），白细胞（+），颗粒管型（+），苔薄白，脉浮缓。病情尚在复发初期，肺卫不能通调水道，下输膀胱，拟方宣肺利尿，用苓桂浮萍汤加味。处方：连皮茯苓12g，桂枝3g，浮萍9g，杏仁9g，泽泻12g，茅根15g，玉米须24g，车前草15g，生甘草1g。服5剂。

二诊：咳嗽已止，鼻塞亦通，小便增多，浮肿减退，脉细缓。尿检：蛋白（++），红细胞少。再拟温振肾气，而利水湿。处方：淡附片5g，桂枝5g，炙黄芪12g，生地12g，玉米须24g，荠菜花12g，赤小豆18g，车前草15g，泽泻9g。再进5剂。

三诊：尿检正常，面部浮肿退净，腰部酸软。再进原方15剂告愈，至今未再复发。

按：叶老治慢性肾小球肾炎感受风邪，水肿加重或复发者，着重辛散祛风，淡渗利水，促使风邪与水肿并消。治风首分风寒、风热，风寒用苓桂浮萍汤（茯苓、桂枝、浮萍、杏仁、泽泻、甘草加味），寒重而血压正常者，加麻黄、荆芥、细辛；风热用自制银蝉玉豆汤（银花、连翘、浮萍、蝉衣、玉米须、赤小豆、车前草、茅根、冬瓜皮），皮肤疮毒，加大青叶、板蓝根、紫花地丁、蒲公英，表解后常用白花蛇舌草、半边莲等清热解毒利湿。叶老谓慢性肾小球肾炎过程中，适时把握病机予以疏风宣肺解表，不仅可开肺升降气机，还可直达肾之病所，祛邪安正，往往使病情好转向愈。《经方治验泌尿系疾病》

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