答疑解惑 | 如何安全关闭腹壁切口？
导读
中华医学会外科分会组织国内腹部外科领域的著名专家，采用Delph法，经过多轮次的讨论，制定了《腹壁切口缝合技术与材料选择专家共识（2018版）》。今天，复旦大学附属中山医院楼文晖教授将以问题为导向，解读共识中临床切口关闭和处理中常见问题，希望能对外科医生做好腹部切口（非疝）的关闭、处理好复杂的腹部切口提供一定的指导意义。
➤ 切口愈合过程
48小时：经缝合伤口的表皮会在48小时内粘合，但这并不代表伤口愈合的完成，不同组织的愈合过程和时间不同。
4周：真皮组织需先形成肉芽组织，再通过纤维化修复切口，真皮组织愈合需要4周。
6周：肌肉组织同样需要通过形成肉芽肿、纤维化修复切口，需要6周才能愈合。
➤ 理想的切口愈合
完成一期愈合，洁净的瘢痕形成并且在较长的一段时间内无并发症。
在切口出现一期愈合后，如出现不利于切口恢复的因素，可导致切口愈合不良，甚至出现并发症。
➤ 理想切口愈合的三个原则
组织的接合：无过度张力，每层组织均形成连续的结构。
组织边缘的血供：伤口边缘有充足的血供。
细菌控制：控制细菌污染。
连续缝合or间断缝合？分层缝合or整块缝合？
➤ 推荐：1、优先选择连续缝合；2、在缝合方式上推荐整块缝合。
证据等级较强，推荐等级较强，62.8%专家赞同
评论：2002年van't Riet M针对正中切口关闭的荟萃分析，显示为了减少切口疝同时不增加切口疼痛或切口窦道发生率，应该优先选择长效缓慢可吸收线连续缝合。Brolin RE的RCT研究结果提示在极度肥胖患者中，使用可吸收单股缝线连续缝合能够获得更高的安全性及更低的经济成本。1998年DennisEW等的荟萃分析提示整块缝合能够显著降低切口疝及切口裂开的发生，效果明显优于分层缝合。
减少切口并发症的缝线切口比、缝合宽度、针距是多少？
➤ 推荐：缝线切口比（缝线长度/切口长度）4：1，与切缘距离10mm左右，针距20mm左右，可减少切口并发症。
证据等级较强，推荐级别较强，80%专家赞同
评论：2003年lsraelssond的系统性综述发现缝线切口比与切口并发症发生密切相关，且推荐缝线切口比大于4；MillbournD等的随机对照研究推荐连续缝合正中切口，推荐缝线切口比至少4。
是否常规使用减张缝合，如何选择减张切口的缝合方式？
➤ 推荐1：不常规采用减张缝合。
证据级别弱，推荐等级强，94.3%专家赞同
➤ 推荐2：肥胖患者、腹内或切口感染手术、低蛋白血症、长期服用类固醇药物患者推荐使用减张缝线。
证据等级强，推荐等级较强
➤ 推荐3：建议减张切口缝合采用腹膜外全层缝合，缝线不进入腹腔；外露缝线套塑胶管；术后不早于14天拆线。
证据等级弱，推荐等级一般
如何选择上/下腹部手术的首选切口，正中切口筋膜层次缝合材料选择？
➤ 推荐1：上腹部手术首选正中切口。
证据等级弱，推荐等级强，91.4%专家赞同
评论：针对肝胆手术，部分专家推荐右侧肋缘下切口。
➤ 推荐2：下腹部手术切口首选正中切口。
证据等级弱，推荐等级强，80%专家赞同
评论：20%专家认为下腹部手术宜切口采用左/右旁正中切口。
➤ 推荐3：使用缓慢吸收材质的缝线缝合。
证据等级弱，推荐等级一般
评论：使用快速吸收缝线缝合，会增加切口疝的发生率；使用缓慢吸收缝线与不可吸收缝线缝合，切口裂开及切口疝的发生率相似；不可吸收缝线导致缝合窦道、伤口疼痛及打结突出发生率较高。
筋膜层次是否同意使用压制型鱼骨倒刺线（Symmetric）？
➤ 推荐：关闭正中切口时，采用压制型鱼骨倒刺线能够降低手术时间。
证据等级弱，推荐等级一般
评论：缓慢吸收材质（聚对二氧环己酮）的压制型鱼骨倒刺线是目前唯一具有该层次适应证的倒刺线，但安全性和有效性尚未得到确认。
骨科手术髋部及膝部切口关闭采用该缝线，较传统缝线关闭切口更加高效；在腹腔镜子宫肌瘤切除术研究中，压制型倒刺线能够很方便地关闭腹腔镜子宫肌瘤切除术后子宫创面；但是在腹壁外科的腹壁切口方面并没有很强的循证等级，还需要更多的临床研究。
使用防刺伤针是否能减少针刺伤的发生机率？
➤ 推荐：使用防刺伤针（如爱惜卫Ethiguard）能有效减少针刺伤的发生机率。
证据等级强，推荐等级强
评论：国外科医师学会（ACS）声明：支持普遍采用防刺伤针头作为筋膜缝合的首选，以减少或消除手术针引起的针刺伤。2005年，一篇研究表明，防刺伤针能有效降低缝合腹部筋膜组织时的针刺伤概率。
腹部正中切口皮下层次，推荐哪种缝合方式？
➤ 推荐：可吸收缝线（如Vicryl Plus）间断缝合。
证据等级弱，推荐等级一般，77.1%专家赞同
评论：皮下层是否缝合，研究结论不一致。Chelmow D等的荟萃分析提示缝合皮下层能够降低切口裂开，但与皮下层厚度无关；也有研究发现如皮下层厚度超过2cm，缝合皮下层能够显著降低切口裂开。
如何选择污染切口的缝合方法及材料？
➤ 推荐：污染切口缝合时需彻底清创；建议采用单股含抗菌剂缝线（如PDS Plus）；同时采用皮下引流。
证据等级弱，推荐等级一般
评论：Daoud FC等荟萃分析发现使用含三氯生涂层的缝线能够有效减少手术部位感染风险达33%。
如何选择病态肥胖手术患者的缝合方法及材料？
➤ 推荐：病态肥胖手术患者建议采用缓慢吸收材质缝线（如PDS）；同时皮下负压引流。
证据等级强，推荐等级强
如何预防和治疗手术部位感染，使用含抗菌剂缝线是否能减少手术部位感染发生？
➤ 推荐1：对于预防切口感染，可使用单股缝线及含抗菌剂缝线（如PDS Plus）。
证据等级极强，推荐级别强
评论：2013年Edmiston等的研究结果提示含有三氯生抗菌剂的缝线能够显著降低外科手术部位感染。2013年的另一项荟萃分析同样提示含有三氯生抗菌剂的缝线能够预防手术部位感染。2015年Apisarnhtanarak A收集了多项RCT研究，结论提示含有三氯生的缝线可以将手术部位感染率降低26%，在腹壁切口感染降低方面效果更加显著。
➤ 推荐2：对于治疗切口感染，应彻底清创、根据切口情况选择合适的引流；并选择进行一期或二期缝合。
证据等级弱，推荐等级强
评论：针对手术部位感染，本次专家调查88.6%的专家建议彻底清创；建议根据切口情况选择合适的引流；此外85.7%的专家建议根据切口情况，进行一期或二期缝合。
➤ 推荐3：使用含抗菌剂缝线能有效减少手术部位感染。
证据等级强，推荐等级强
评论：2013年Edmiston等的荟萃分析提示含有三氯生抗菌剂的缝线（如Vicryl Plus）能够显著降低择期病例外科手术部位的感染。2013年的另一项荟萃分析获得了同样的结果。2014年DaoudFC的荟萃分析加入了两项双盲RCT研究，进一步证实含有三氯生的抗菌缝线能够减少清洁、清洁-污染以及污染手术部位的感染发生率。
如何预防和处理切口裂开？
➤ 推荐：对切口裂开进行腹膜外全层缝合，缝线不进入腹腔；如有感染，应清创后二期缝合。
证据等级弱，推荐等级一般
评论：本次调查65.7%的专家建议切口裂开后腹膜外全层缝合，缝线不进入腹腔；74.3%的专家建议如有感染因素存在，建议清创后二期缝合。
参考资料
中华医学会外科学分会. 腹壁切口缝合技术与缝合材料选择中国专家共识（2018版）[J]. 中国实用外科杂志,2019,39(1):6-10.
责任编辑 | Zelin