慢阻肺稳定期如何正确使用ICS
2024-05-02 23:39:01
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmoriary disease，COPD）简称慢阻肺，是一种可防可治以持续气流受限为特征的常见呼吸系统疾病。 稳定期药物治疗不仅可以缓解呼吸道症状，降低急性加重频率和严重程度，还可改善患者运动耐力及生活质量。临床治疗中，除使用基础药物支气管扩张剂外，患者是否有必要联用吸入性糖皮质激素（inhaled corticosteroid，ICS）等抗炎药物呢？一般而言，COPD患者不推荐单独使用ICS，因为它不能改变FEV1下降，也不能降低患者病死率。但对于中度到极重度，有频发急性加重风险的COPD患者，ICS/LABA联合使用可明显减少急性加重发作，改善患者肺功能和生活质量。那么慢阻肺稳定期该如何正确使用ICS呢？ 近年来，ICS在COPD人群中应用普遍，在预防COPD急性加重方面给患者带来明显获益，然而并非所有COPD患者均受益于ICS。 哪些人群适用于联合ICS治疗呢？根据GOLD2020指南，嗜酸性粒细胞（Eosinophil，EOS）可作为评估ICS预防COPD急性加重疗效的生物标志物。对于每年发生≥2次中度急性加重、血EOS>300/μL、有哮喘史及COPD急性加重住院史的患者强烈推荐使用ICS。每年发生1次中度急性加重，血EOS在100-300/μL的患者可考虑使用ICS。对于反复发生肺炎事件，血EOS＜100/μL，有分枝杆菌感染史的患者禁止使用ICS。 此外，COPD合并支扩的患者使用ICS时也要谨慎，应综合评估风险获益。这些患者由于长期吸入ICS可增加呼吸道细菌定植，进而增加呼吸道感染的风险，而细菌感染又是COPD急性加重常见诱因，故这类患者往往急性加重发作频繁，且预后较差，使用ICS时应权衡利弊。 ICS直接作用于呼吸道局部，只有极少量会进入血液循环，故全身不良反应轻微，主要不良反应表现为局部反应，如声嘶，咽部不适，口咽部念珠菌感染等。尽管如此，长期高剂量ICS治疗仍可发生部分接受口服糖皮质激素治疗时所产生的全身不良反应，如白内障、骨质疏松和2型糖尿病等。 此外，由于ICS导致局部气道免疫抑制，从而增加呼吸道对细菌的易感性，肺炎发生率及全因死亡率明显增加。因此，临床上使用ICS时，需要对患者综合评估。 ICS治疗期间，患者应持续评估急性加重和住院的频率及血EOS计数，必要时考虑撤药。对于血EOS≥300/μL的COPD患者，不管有或无频繁急性加重史，均不建议停用ICS。对于血EOS<300/μl的COPD患者，有频繁急性加重史，由于缺乏证据，是否撤药建议综合评估患者风险获益。对血EOS<300/μl的COPD患者，无频繁急性加重史，有条件的可考虑ICS撤药。 此外，对于接受三联吸入治疗出现激素相关不良反应（如肺炎）或疗效不佳时，可考虑停用ICS。撤药时，ICS可直接停用，无需逐渐减量。此外，ICS撤药后仍建议患者持续密切监测急性加重频率，呼吸道症状及肺功能。 参考文献：
1、Chalmers JD, Laska IF, Franssen FME, et al. Withdrawal of inhaled corticosteroids in COPD: a European Respiratory Society guideline. Eur Respir J. 2020;55(6):2000351. Published 2020 Jun 4. doi:10.1183/13993003.00351-2020 2、2020 GOLD REPORTS https://goldcopd.org/gold-reports/ 3、杨汀.慢性阻塞性肺疾病吸入性三联药物治疗的研究进展[J].中华结核和呼吸杂志,2019,42(8):637-638. ■ 上海仁会生物制药股份有限公司特别支持
