精彩课程丨子宫内膜异位症手术与IVF助孕
内异症概述及特点
内异症是育龄期妇女高发病之一，发病率达10%~15%，占妇科住院病人的20-30%。据2014年世界子宫内膜异位症学会(WES)的统计，全球内异症发病人数超过2亿，亚洲的发病人数超过其他各大洲的总和。
实际发病率可能更高:无症状的内异症患者不会就诊而无法被发现;腹腔镜是诊断金标准，但其不是常规检查，使许多患者无法明确诊断。
内异症不孕的评估
1.一般情况及既往史
夫妇双方年龄、不孕年限。
女方盆腔手术史，尤其是输卵管、巧囊手术史。
女方流产及宫腔操作史。
双方既往疾病史。
2.检查史及就诊史
女方是否做过输卵管通畅性检查（如HSG)?结果?
女方是否监测过排卵?排卵情况?
男方既往精液结果?
是否有其它医院就诊史?具体情况?
3.双方查体及检查
双方查体。
视情况个体化决定检查项目。
基础项目:女方妇科超声（盆腔情况?有无巧囊?子宫腺肌症?AFC? )、性激素测定（FSH? AMH?卵巢储备?)、男方精液。
4.综合评估
综合上述情况，作出诊断，确定不孕因素。
充分考虑患者的病史、年龄、不孕年限、男方情况、个人意愿、卵巢及子宫情况及症状决定治疗方式。
内异症病情轻重的评估
AFS分期:
目前国际上最普遍使用的内异症临床分期，对腹膜、卵巢、输卵管、直肠子宫陷凹情况评分，主要缺陷是对患者的妊娠结局、疼痛症状、复发无很好的预测性。
EFI评分:
内异症生育指数(EFI)，为生育能力的全面评估
EFI的预测作用：
EFl>9分，提示有良好的生育能力，EFl<4分，提示生育能力差。需要注意的是，EFI预测妊娠结局的前提:男方精液正常，女方卵巢储备功能良好且不合并子宫腺肌病。
内异症相关不孕的治疗方法选择
期待治疗
有研究显示，对于轻中度(AFS/ASRMI、II期)子宫内膜异位症的不孕妇女，IUI后活产率为期待治疗的5.6倍，但仍为正常人的1/6。
中重度内异症患者若行期待治疗，其妊娠结局会更差，故对内异症患者，不宜期待治疗时间过长，大于半年即应积极助孕。
手术与ART治疗的优缺点
手术治疗
优点：去除病灶，恢复盆腔解剖结构、缓解疼痛、降低卵巢癌风险。
缺点：手术并发症、手术对身体的消耗卵巢储备功能下降。
ART治疗
优点：可解决高龄、卵巢储备下降、男方因素等的助孕问题，避免手术损伤卵巢储备避免手术损伤。
缺点：ART并发症。COH影响内异症进程?无充分证据。无法取组织病理，遗漏隐匿的恶性病变。
妊娠结局除明确需ART的情况外，目前无充分证据证明哪种方式是最佳选择，需个体化综合多因素考虑。
术后助孕方式的选择
对于AFS/ASRM I、I期子宫内膜异位症的不孕妇女，术后6个月内行COH IUIl助孕，其妊娠率与不明原因不孕者相似。
年轻、轻中度内异症、腹腔镜探查EFI评分≥5分者，若术后自然试孕未孕，可先行COH IUI 3~4个周期，若失败再选择IVF-ET。
中重度内异症建议直接IVF-ET。
手术与ART协同治疗
腹腔镜手术后半年内或术后GnRH-a药物治疗停药半年内是最佳的妊娠时间，应对患者给予妊娠指导。
内异症术后不孕，推荐IVF。
年龄> 35岁、卵巢储备欠佳、男方因素等需要IVF/ICSI助孕但同时有择期手术指征者，可COH-冻存胚胎-手术-FET。
多项研究显示，与其它不孕因素相比，EMs者平均获卵数下降、周期取消率增加，但活产率、临床妊娠率、流产率没有差异。
EMs Ⅲ-IV期者和EMS合并其它不孕因素者妊娠结局明显较差。
meta分析，纳入综合33项，包含3项RCT研究。
与其它不孕因素者相比，巧囊者AFC少、COH时需要较高的FSH剂量，平均获卵数少，周期取消率增加。
但两组活产率、临床妊娠率和流产率均未见差异。
原发巧囊和复发巧囊患者的IVF妊娠结局未见显著差异
共纳入16项研究，1002名行IUI/IVF的EMs不孕妇女。现有的证据未显示出COH会促进内异症进展。在ART前进行预防性手术防止内异症进展或复发是没有必要的。
巧囊在IVF前是否需要手术?
合并直径大于3cm的卵巢内异症囊肿的内异症不孕患者，尚无证据证明ART前行囊肿剔除术提高妊娠率。
----不推荐对巧囊(包括大于3cm)IVF前常规手术。
对于合并直径大于 3cm的卵巢内异症不孕患者，推荐临床医师可考虑在ART前行囊肿剔除术以改善内异症疼痛或卵泡获取率。
----1.没有充分证据显示囊肿剔除术可提高获卵率;2.在不提高妊 GPP娠率的情况下，仅为提高获卵率做手术没有意义。
巧囊手术不改善IVF妊娠结局，故在IⅣF术前不需要常规手术。
特殊的内膜异位--子宫腺肌病
不同meta分析均显示，子宫腺肌病可降低IVF胚胎种植率、临床妊娠率、活产率，增加流产率。
应用GnRH-a降调IVF方案可以改善妊娠结局。·长效GnRH-a降调的益处在冻胚移植中同样存在。
冻胚移植前，降调几周期并无定论，可监测CA125变化结合B超，使子宫更靠近正常的宫腔形态为好。
总结
对内异症不孕患者主张积极治疗。
单纯药物治疗对妊娠无帮助。
手术 or lVF哪项更优?尚无定论，个体化选择。
年龄>35岁、卵巢储备下降、男方精液差、复发EMs、深部浸润型EMs疼痛不明显、子宫腺肌症首选IVF。
EMs使获卵数下降、周期取消率增加，但妊娠结局与其它因素没有差异，其中II-IV期EMs结局较差。
IVF前不推荐常规手术，也不推荐对巧囊(包括> 3cm)常规手术。
术后l-l期首选期待或COH/IUI; III-IV期需IVF。
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