合并腓骨远端骨折的闭合性Pilon骨折手术双切口处理的七个技巧

Pilon骨折手术治疗可选取多种切口，包括后外侧切口、外侧切口、前外侧切口、前方切口、前内侧切口、内侧切口和后内侧切口，术者应根据患者的骨折类型、骨折块分布情况和皮肤软组织条件综合考虑，选择合理的手术切口。

双切口同期做还是分期做？

Pilon骨折手术行双切口时，确定同期做还是分期做是另一个重点，其决策主要取决于骨折部位的皮肤软组织条件。Tscherne软组织损伤分类常用于评估闭合性Pilon骨折的软组织损伤，其分为4级：

0级，为轻微软组织损伤，由间接暴力所致，常合并低能量骨折，无明显临床体征；

1级，为轻度软组织损伤，通常由骨折块压迫所致，常合并中低能量骨折；

2级，为伴高能量受损机制的软组织损伤，软组织在被撞击的同时吸收高水平能量，产生深度钝挫伤，甚至引发骨筋膜室综合征；

3级，为合并严重皮肤肌肉损伤的软组织损伤，包括骨筋膜室综合征、压轧伤、血管损伤和脱套伤。

以下是上海交通大学医学院附属仁济医院创伤骨科根据相关文献及临床经验，拟定的”合并腓骨远端骨折的闭合性Pilon骨折双切口处理流程”供参考。

图1 合并腓骨远端骨折的闭合性Pilon骨折双切口处理流程

合并腓骨远端骨折的Pilon骨折Tscherne软组织损伤分类为0级和1级时，患者软组织损伤较轻，在骨牵引和充分消肿后，可做双切口，同时处理胫骨与腓骨骨折。如果术中缝合双切口时有明显张力，则先闭合胫骨侧切口，在腓骨侧切口处用腓骨长短肌等软组织尽量覆盖内固定物，然后行负压封闭引流（VSD），术后1周内行二期腓骨侧切口闭合或植皮，以避免切口并发症发生。

Tscherne软组织损伤分类为2级和3级时，患者软组织损伤较重，处理时同样先予骨牵引和消肿治疗，待消肿充分、软组织条件好转后，可采取两种策略。策略一，采用上述双切口处理方法，同时处理胫骨与腓骨骨折。策略二，分期治疗。先做单切口处理相对简单的骨折，对于复杂骨折则采用外固定支架或克氏针临时固定，二期再做第二个切口行复位和固定。

处理合并腓骨远端骨折的Pilon骨折时，手术前应评估患肢行切口部位的皮肤软组织条件，患肢粗细情况，内固定物对患肢容积的影响等。同时还需评估双切口是否能够一期无张力缝合，预期无法缝合时，应分期处理，以降低切口并发症发生风险。

手术切口处理的七个技巧

1️⃣ 双切口间的皮瓣应达足够宽度，宽度小于7cm可能增加切口发生皮肤坏死和感染的风险。此外，应减少双切口间皮瓣的游离，牵拉切口皮肤时应尽量轻柔，否则会影响血供，增加切口并发症发生风险。

2️⃣ 尽量选用低切迹、容积小的解剖型钢板。该类钢板可降低切口张力，减少切口相关并发症发生风险。

3️⃣ 胫骨前方切口采用无张力缝合。当切口张力较大时，可开放腓骨侧切口，利用腓骨肌覆盖腓骨及腓骨钢板，同时应用VSD，待患肢肿胀消退后行二期切口闭合或植皮。Leone等^[17]建议，对张力较大的双切口，可以先关闭前内侧切口，对腓骨侧切口行植皮，或待肿胀消退后进行二期切口闭合。

4️⃣ 术后切口应用VSD。VSD装置可将切口与外界隔离，同时可持续吸出切口内渗出物，避免因切口内渗液淤积和张力增大造成伤口感染、裂开或坏死等并发症。一些学者认为，对Pilon骨折术后切口行VSD，可明显降低切口裂开和感染的可能。

5️⃣ Pilon骨折手术切口附近行Pie-Crusting减压，红色箭头所示为小的减张切口

在手术切口附近行Pie-Crusting减压，即在切口附近做一些小的减张切口（如图，为该文作者术中所做Pie-Crusting减张切口），以引流切口附近皮下的积液和淤血，减小切口皮肤张力，降低切口并发症发生风险

6️⃣ 在双切口张力较大时不要强行关闭，可以行皮瓣转移，尽量在无张力情况下缝合切口。但是这样处理可能在踝关节附近形成较大瘢痕，影响美观。另外，移位的皮瓣有发生坏死的可能。

7️⃣ 避免可引起Pilon骨折手术切口并发症的因素，如血糖水平高、手术时间长等。

参考资料：

1.周春; 金翔赟; 冯宇; 董宇启; 李占玉. 合并腓骨远端骨折的闭合性Pilon骨折手术双切口处理.国际骨科学杂志 2021年1月 第42卷 第1期（Int J Orthop,Jan.25,2021,Vol.42,No.1.）

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