闻之色变的肺结节，胸外科医生一文给你讲清楚！
本期专家
刘浩 教授
西南医科大学附属中医医院心胸外科副主任
随着新冠疫情的普遍筛查，肺结节检出率大幅增加，肺结节是什么？该如何治疗？来听听胸外科专家怎么说！
随着疫情的威胁，胸部CT广泛用于新冠疫情的筛查，肺结节的检出率有明显的增加。
但肺结节不等同于肺癌，且绝大部分肺结节是良性的。
肺结节，就是影像学表现（胸片或CT等）为直径≤3cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可以是孤立性或多发性，且不伴有肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。
肺结节可以分为实性结节和亚实性结节。实性结节的病变密度足以掩盖结节中的血管和支气管影；亚实性结节则含有磨玻璃病变，即病变密度不足以掩盖结节中的血管和支气管影，又可以分为纯磨玻璃结节和部分实性结节。
从胸外科医生的角度看，部分实性结节的危险性最高，其次是磨玻璃结节，最后是实性结节。
判断一个肺结节是不是肺癌的关键在于随访观察。
在发现肺结节之后，首先评估高危因素，例如长期吸烟、长期接触有害物质（石棉、铍、铀、氡等）、合并慢阻肺/弥漫性肺纤维化/肺结核病史、肺癌家族史等等。
其次，还需要结合影像学特征进行判断，例如结节有没有毛刺/胸膜的牵拉/分叶/血管阻断征等等。
通过综合判断肺结节的风险程度。
10多年前筛查肺癌还是通过胸部X片，但在2011年的时候，《新英格兰杂志》发表了一项针对5万多名高危肺癌患者的“美国国家肺筛查试验”的研究结果，与胸片相比，经低剂量螺旋CT筛查的具有高风险的人群肺癌相关死亡率降低了20%。这才开始在全球范围内把低剂量螺旋CT作为筛查肺癌的主要手段。
对于一个低剂量螺旋CT发现的肺小结节是否需要做增强CT或者PET-CT呢？答案是：不一定。
如果肺结节直径比较大，比如大于6~8mm，并且合并影像学上的高危特征，我们会建议患者直接手术。
增强CT，往往在要手术的患者，需要去了解纵膈淋巴结、肺门淋巴结或者气管周围淋巴结的时候，才推荐患者去做。对医生评估手术风险、手术的难易程度有很大帮助。并且，更多应用在中央型肺癌这种靠近肺门的肿瘤占位，周围型的肺小结节就不一定建议做增强CT了。
PET-CT通常用在实性肿瘤，需要判断有没有脑、骨、肝脏、肾上腺的微小转移灶的时候，才会去做筛查。例如一个多发的肺小结节，我们要看这个肺小结节是否是转移。
总而言之，低剂量螺旋CT发现的肺小结节，往往不需要再去做增强CT或PET-CT，具体看情况而定。
曾经有一个年轻患者来我这里看病，结节不大，我建议先观察。这个患者就说：胸腔镜不是微创手术吗？既然是微创，切掉不是更好吗？
我问了他两个问题，第一，手术之后切口区的麻木感和隐痛会持续1~3个月，能不能接受？第二，在一段时间内都不能进行剧烈运动，爬楼、跑步可能有轻微的劳累感，能接受吗？问完问题，这个患者就犹豫了。
作为专业的胸外科科室，我们医院是不建议考虑良性的肺结节进行手术的，在我们看来这是一种过度治疗。只有高度怀疑早期肺癌，才选择手术。
我们胸外科团队的手术，肺结节最终确定是肺癌的比例在90%以上，这和我们有一个严格的评判指标，以及密切的随访有关。肺结节切除术后的恶性率越高，就说明医生对评判指标的把控越好。
我们要尽量让良性结节的患者避免不必要的手术，这是胸外科肿瘤医生应该遵循的原则。
首先，病理学诊断是确诊良恶性的金标准。
什么是病理学诊断呢？我们需要取到这个结节的组织，通过显微镜下观察组织的形态特征，判断它是良性的还是恶性的。
确诊肺结节之后，取得病理组织标本有很多种方式，包括穿刺或者手术等。
首先，胸外科对于周围型的肺结节，即使怀疑是恶性的，也不建议做穿刺。因为穿刺可能带来一系列的并发症，其中最大的风险是穿刺过程中，癌细胞有可能通过针道转移。并且，穿刺有血气胸的风险，尽管多数不会很严重。
所以，对于那些考虑恶性的肺结节，建议直接进行胸腔镜手术活检。如果患者不愿意手术，我们才会建议进行穿刺。现在还有一种“内镜下穿刺”，就在支气管镜下经气管内的穿刺活检技术即EBUS，也有助于明确诊断，但检查费用较高。
总的来说，想要确诊是不是一个肺结节是不是癌，通过胸腔镜下切除结节是比较稳妥的方式，穿刺有一定并发症风险，也有穿刺不到癌细胞造成的漏诊的可能。
一般首次发现的肺结节，胸外科医生都不会建议患者直接做手术。
对于小于6mm的小结节建议先随访，大于6mm的结节就需要结合危险因素和影像学特征做分析，对于较难判断的案例，还可以通过多学科的讨论，最终确定是否需要进行手术。
一般来说，对于＜6mm的肺结节：
如果是中低风险，一般可以半年甚至一年复查一次CT，例如3~4mm的实性小结节就没必要三个月或者半年复查一次。但如果患者比较焦虑，也可以调整复查频率；如果没有心理上的影响，就可以延长复查时间。
如果考虑是高风险的结节，复查的时间就是三个月或者半年。在这期间结节的变化通常不会很大，如果复查发现结节没有变小甚至有增大的趋势，可能就要手术了。
现在很多医生普遍把随访时间定得很短，每三个月复查一次，我们甚至遇到过1年复查了12次CT的患者。这肯定不是规范的随访策略，因为这种6mm以下的肺结节，它的生长速度通常非常慢。
目前还没有明确的消除肺结节的内科治疗药物或方案。
临床上确实有患者会用到一些药物，包括中药、中成药、西药等等，某些药物甚至宣传可以几周之内消除肺结节。但从我们大量随访观察的经验来看，没有“特效药”能在消除肺结节方面表现出显著疗效。肺结节本身是有可能在随访观察过程中变小或消失的，这样的情况并不少见，和是否使用其它药物关系不大。
那么，发现肺结节之后，哪些情况需要服药呢？临床上一般认为，如果患者有症状，比如咳嗽、白细胞升高等等，我们会给他一些口服消炎药治疗。事实上，很大部分的肺结节就是炎性的小结节，如果要服药，我们建议就是口服抗生素。如果是结核引起的肺结节，还要进行抗结核治疗。
肺结节要随访多长时间，多久之后可以不随访，确实是大家比较关心的问题。
首先，我们会做一个年龄段的划分，分为40岁以上和40岁以下。
40岁以上的患者，随访观察三年后，建议每年随访一次。一般认为50~70岁是癌症的高危期，这也是为什么单位体检会把胸部CT作为40以上人群的常规项目。
而对于40岁以下的患者，随访三年后还要不要继续每年复查，就要依具体的情况而定了。
20多岁的年轻人，他也许因为外伤、肺炎、体检等等发现了肺结节，难道让他从20岁开始一直复查下去吗？这样也不太建议。
还是要考虑结节的风险程度，如果是中低风险的小结节，例如＜6mm并且是实性结节，随访3年之后就可以不复查了。如果是高风险的结节，比如直径＞6mm，或者磨玻璃成分，我们就会建议在随访三年后继续每年复查一次。
胸腔镜手术是微创手术，相比起传统的开胸手术，胸腔镜手术已经把对胸壁的损伤降到很低。胸腔镜手术往往只需要在胸壁上开2~3个孔，甚至1孔，每个孔大概1cm-2.5cm。而且手术时间短，出血也比较少，患者术后恢复也不错，绝大部分患者在术后半个月就几乎没有不适感了。
但是，这并不代表胸腔镜切除肺结节“百利而无一害”。只要是创伤，即使是微创手术，也会对人体的肺功能产生一定的影响。
我们在临床中观察到，很多微创手术之后的患者会有肋间神经炎引起的切口区的慢性疼痛和麻木感，或者是活动后的心累喘息感。
所以，当怀疑是肺炎、肺结核或其他原因导致的肺结节，综合考虑之后倾向于良性结节的时候，我们建议随访观察，不建议患者直接手术。
肺结节切除术的患者大部分都是早期肺癌的患者，少数是中期患者，最需要注意的就是定期随访。
一般对于早期肺癌患者，我们建议术后第一年每三个月一次随访。随访的项目包括胸部CT和肿瘤标志物等，目的是观察肿瘤是否有复发的倾向。
研究表明，完全性切除术后的早中期非小细胞肺癌患者，大约20%~40%会发生局部或远处复发，且术后前4年的复发风险较高，4年后复发风险开始降低。因此，定期随访就非常重要。
在饮食方面，患者经常问的问题：鸡肉能不能吃？或者还有什么是不能吃的吗？其实从西医的角度，早期肺癌的术后没有特别需要注意的饮食禁忌。保持良好的生活习惯，加上一个好心态，定期随访，像一个正常人那样去生活就可以了。
专家简介
刘浩 教授
西南医科大学附属中医医院心胸外科副主任
副主任医师，胸心外科硕士
西南医科大学附属中医医院（第二医院）心胸外科副主任兼大外科主任助理
外科教研室副主任
四川省国际医学交流促进会胸外科专业委员会委员
四川省国际医学交流促进会食管疾病专业委员会委员
西南胸外科肺癌联盟委员
四川省肺部肿瘤整合协作组成员
四川省老年学会心胸病急症专业委员会委员
四川省抗癌协会肿瘤免疫治疗专委会委员
泸州市胸外科医疗质量控制中心专家组成员
泸州市中西结合学会急诊分会委员
泸州市医疗纠纷、校园纠纷签定专家库专家
西南医科大学“金教鞭”“金教鞭之星”双金获得者
获全国医学院校青年教师教学大赛二等奖
国家省级刊物上发表学术论文35篇，主持参与国家、省、市级课题14项，主持院内高新腔镜技术项目7项，主编教材一部，参编专著一部。
擅长对肺癌、食管癌、纵隔肿瘤等胸部良恶性肿瘤的规范化及微创治疗。尤其擅长单孔胸腔镜下肺部疾病手术，胸腔镜下纵隔肿瘤切除手术，胸腹腔镜食管癌根治术及胸部外伤的微创治疗等。
责任编辑：觅健科普君