文献编译| 立体定向放射外科联合栓塞与否治疗脑动静脉畸形-宣武医院 向思诗 | 放射神经外科
放射神经外科专栏
世界华人神经外科协会放射神外专委会主办
第28期
本文题目:立体定向放射外科联合栓塞与否治疗脑动静脉畸形 本文作者:向思诗
作者单位:首都医科大学宣武医院神经外科
2021年1月《Neurosurgery》发表美国Virginia 医学中心神经外科Jason P. Sheehan教授等撰写的论著《立体定向放射外科是否联合栓塞来治疗脑动静脉畸形》（DOI: 10.1093/neuros/nyaa418）。
概述：
大型脑动静脉畸形（AVMs）（直径>3cm或体积>12ml）单独采用标准的立体定向放射外科（SRS）的闭塞率要低于小型的AVMs。新辅助栓塞已经被用于大型AVMs接受SRS治疗之前来缩小病灶。除此之外，栓塞也已经用于与AVM相关的高风险结构，如畸形团内、周围的动脉瘤或者高流量的动静脉瘘。越来越多的证据暗示（alludes）了AVM在SRS治疗后再栓塞对闭塞率的负面影响。然而，这些研究对于先栓塞、后SRS治疗AVM闭塞率之间关系的文献的主要局限在于无法获得最初AVM未治疗时的大小(比如，通过栓塞减小的体积或血管构筑的改变）。这项多中心、回顾性、配对研究的目的是根据新生AVM的特点，比较SRS联合或不联合新辅助栓塞治疗AVMs的结果。
方法：
本研究遵循STROBE声明，并且通过每家中心的伦理，知情同意被豁免。国际放射外科研究基金会（IRRF）内的机构受邀为本研究提供在1987年至2018年间采用单疗程SRS治疗的AVM病例。根据在SRS前是否栓塞将患者分为两个队列：（1）栓塞联合SRS组（E+SRS队列）（2）单独SRS治疗组（SRS队列）。随后通过倾向性评分对两组进行1:1的匹配。主要终点事件是AVM的闭塞。次要终点是SRS术后出血、全因死亡、影像和症状性的放射反应（RIC）和囊变。
结果
未匹配队列的基线特点
排除先前栓塞状态不明的患者后，整个研究队列包括1258名接受SRS治疗的AVM患者。E+SRS组和SRS组分别包括148和1110名患者。
表1比较了两队列不匹配患者的基线特点。与单独SRS相比，E+SRS患者的AVMs的体积更大（16.2 vs 4.2ml）、畸形团位于深部的患者较少（24.9% vs 8.1%）、边缘剂量更低（21Gy vs 18.9Gy）。
未匹配队列的预后
表2比较了两组未经匹配队列的预后。
AVM的闭塞率：E+SRS组比单独SRS低（43.4% vs 64.0%, P < .001）。E+SRS组3、4、5、6年的累计闭塞率比SRS组更低（31.1%vs43%、43.8%vs58.1%、49.8%vs64.7%、54%vs69%）。
出血发生率：两组未匹配队列术后3、4、5、6年发生出血的概率相似，没有统计学差异（P=0.300）。（E+SRS组为5.9%、7.7%、9.5%、7.2%；SRS组为4.2%、5.5%、6.8%、7.2%）。不匹配的队列之间全因死亡率的粗略比率相似（P=0.990）
放射诱导改变（RIC，radiation-induced changes）：两组术后3、4、5、6年发生影像上可见的RIC的概率相似,没有统计学差异（P=0.154）。（E+SRS组为29.0%、29.7%、31.1%、31.4%；SRS组为35.3%、36.2%、37.8%、38.2%）。E+SRS组3、4、5、6年的累计症状性RIC比SRS组更高（20.9%vs13.6%、22.5%vs14.6%、23.6%vs15.5%、24.2%vs15.5%，P=0.021）。
囊变形成：E+SRS组囊变形成的概率更高（3.6%vs1.2%；P=0.035）。两组未匹配队列术后3、4、5、6年发生囊变的累计概率相似（E+SRS vs SRS：0.7%vs0.3%、0.7%vs0.3%、1.9%vs0.8%、3.3%vs1.3%；P=0.061）。
匹配队列的基线情况
两组队列各匹配了101例患者。基线的各项指标均稳定，表3展示了匹配后两组队列基线情况稳定。E+SRS组中最常使用的栓塞材料：乙烯醇共聚物（Onyx®）占53.7%，氰基丙烯酸盐（NBCA）占34.2%，弹簧圈占23.3%。经匹配后的E+SRS队列中可供分析的数据中，SRS前栓塞仅仅是闭塞动脉瘤有3.7%（n=2/57）。
匹配队列的预后
表4、图3比较了匹配后两队列的预后。
AVM的闭塞率：匹配后两组队列的闭塞率类似，无统计学差异（P=0.399）.E+SRS和SRS队列分别完成DSA的比例为70.3% （n=71/101）、60.4%（n=61/101）。3、4、5、6年的累计闭塞率也类似，无统计学差异（E+SRS vs SRS: 33%vs32.9%、46.4%vs46.2%、56.2%vs56%、60.8%vs60.6%; P=0.981）。
出血发生率：两组队列匹配后术后出血的概率相似，无统计学差异（P=0.354）。术后3、4、5、6年发生出血的累计概率也相似，没有统计学差异（P=0.334）。（E+SRS组为6.6%、9.2%、9.2%、9.2%；SRS组为3.9%、5.5%、5.5%、5.5%）。不匹配的队列之间全因死亡率的比率相似（P=0.423）。
放射诱导改变（RIC，radiation-induced changes）：经匹配的两队列发生影像上可见RIC（P=0.054）和症状性RIC（P=0.306）概率类似。但是，E+SRS队列术后3、4、5、6年发生影像学上可见RIC的累计概率更低（E+SRS组为25.0%、25.7%、26.7%、26.7%；SRS组为45.3%、46.2%、47.8%、47.8%）。但E+SRS组发生症状性RIC的概率更高（20.3%vs13.2%，P=0.024）。两组队列发生症状性RIC的累计概率类似（E+SRS vs SRS: 17.0%vs22.8%、18.7%vs25.0%、20.9%vs27.8%、20.9%vs27.8%，P=0.308）。
囊变形成：经匹配后，两组队列囊变形成的概率相似（P=0.244）。E+SRS组发生栓塞相关的无症状、有症状的并发症分别为8.3%（n=8/97）、18.6%（n=18/97）。对于可供分析的栓塞相关并发症的患者数据中，1例发展为无症状的影像可见的RIC，其他的发展为症状性的RIC。
讨 论
对于大型AVMs来说，栓塞是一种公认的缩小体积的辅助方法，同时也成为促进SRS治疗小型AVM为目的干预手段。先前有大量的研究表明：栓塞联合SRS降低AVM的闭塞率。一项包含12个研究的荟萃分析显示：681例AVMs接受栓塞联合SRS治疗的闭塞率比978例单独接受SRS治疗的低（48%vs63%，P<0.00001）。然而，接受E+SRS的患者使用的是栓塞后的AVM参数特点。因此，这些比较存在偏倚，因为与单独接受SRS的患者相比，接受栓塞患者的AVM初始体积可能更大，血管构筑更复杂。为了争取地比较栓塞和非栓塞AVM的SRS结果，必须分析初始的、栓塞前的AVM的特点。
主要的发现 —结论
AVM栓塞对SRS术后闭塞、SRS术后出血和总的并发症没有负面影响。在SRS前栓塞术似乎可以对不良的辐射效应提供一些保护，但这种潜在的益处可能会被AVM神经血管内介入治疗所产生的风险所抵消。这项研究的结果驳斥了人们普遍认为的早期病灶栓塞对SRS诱导的AVMs闭塞有负面影响的观点。在大体积或具有高危血管构筑的AVM多模态管理中，新辅助栓塞不会增加SRS后AVMs的闭塞率。因此，使用这种治疗策略应当谨慎选择合适的AVMs。
向思诗，医学博士，首都医科大学宣武医院神经外科住院医师。目前从事神经外科脑血管病的介入和手术的临床和研究工作，负责颅内动脉瘤数据库的管理。2015年于国家心血管病中心生物统计实验室学习临床研究的全流程设计和实施。以第一作者发表SCI文章3篇，获批院级课题1项，参译专著1部。参与科技部重点研发计划、北京市科委重点项目等多项课题。
主编：潘力
主审：王恩敏 刘晓民 孙时斌
组稿人：苏娜