【肝硬化腹水：中医大家辩证论治】

肝硬化腹水属中医“鼓胀”、“水蛊”、“蛊胀”、“蜘蛛蛊”等范畴，为中医四大难证之一。

肝硬化腹水是肝脏疾病晚期的严重症候，是肝硬化失代偿期的主要表现，失代偿期患者75％以上有腹水，现代医学认为主要是水钠潴留、腹内因素(主要是门脉高压、低蛋白血症等)、内分泌因素、感染因素等所致。

目前西医对于肝硬化腹水的治疗，仍以对症支持为主，如快速利尿、静滴白蛋白、穿刺放腹水及腹水浓缩回输等。但这些方法疗效有限，且复发率高，并发症多。而祖国医学从整体出发，三因治宜，而非单纯利尿治疗，取得了明显疗效。现就近5年来国内中医名家治疗肝硬化腹水的临证经验综述如下：

1、辨证论治

吴寿善教授认为腹水形成要从病原和机体的状况两方面来认识，湿浊阻滞、肝郁血滞是该病的病原。而从体质看，肝硬化腹水的形成为病程迁延日久，与正气不足有密切关系，而正虚之中尤以脾胃虚弱为关键。

冯文忠老中医认为，肝硬化腹水一病，尤应重视实脾。实脾并非仅用健脾益气之剂，还应注意脾虚之轻重、类型。肝体受损，必及肾脏。因此，对本病的辨证立法，须加强温肾利水，方可达到“以清净府”之目的。同时，气滞不通是引起肝硬化病情进一步发展并产生腹水的关键，因此，疏通气机尤其重要，但行气必须从上中下焦同时着手，冯老在处方用药时，常用葶苈子、桔梗，其目的就在于泻肺气以通水道。

金实教授主要从以下三个方面进行辨治：

(1)清热利湿、疏肝健脾以调枢机。

(2)因血瘀亦是腹水形成和加重的重要原因，因此，活血为要，化瘀通络需持恒。

(3)阴虚腹水治当养阴渗利，如薏苡仁、冬瓜皮子、猪苓、茯苓、玉米须等利水而不伤阴的中药。

刘学勤教授认为肝硬化腹水应分段施治，以通为补。一般可分个阶段进行，即祛水阶段、疏肝阶段、扶正阶段。三个阶段应有机结合，每个阶段又应辨证求本而分为湿热蕴结、脾虚湿困、肾气虚衰、气滞血瘀4种证型进行治疗。

罗本清主任医师治疗肝硬化腹水主张及早治疗“积痞块”(调治肝硬化)。

米逸颖主任医师尤其重视仲景之谓“瘀血不去，其水乃成”。确立化瘀利水，软坚消瘕，扶正培本三大法则。

杨从鑫教授认为治疗本病的要诀在于明辨气血，强调辨证与辨病、辨证与辨体质结合。治肿者必先治水，治水者必先治气。一般的治疗无效时，杨老常用攻逐利水的方法。同时重视“痰瘀”因素，在辨证用药中适当添加祛痰活血药物常能增效，如选用橘红、红花、赤芍等以活血化痰。

2、验方治疗

吴师通常标本兼治，常于清利湿浊之中加用活血化瘀之品，并重用益气健脾，基本方含茵陈、茯苓、黄芪、白术等。同时使用“消胀散”(广木香6g，槟榔6g，红花6g，甘遂6g，防己6g，黄芪6g，诸药研末以水或醋调合)敷脐，以内外同治。

冯老多在辨证立法的基础上重用黄芪、白术、山药、薏苡仁等品。其对白术的用法颇有讲究，一般轻证即用30g，重证则在60g左右。湿盛较甚者，白术宜炙用；阴虚较甚者，白术宜生用；脾虚较甚者，白术宜炒用。冯老还指出，欲使三焦疏利，必要时加用麻黄、细辛、杏仁、葶苈子、桔梗等宣肺以开鬼门。冯老还指出，肝肾阴亏较甚还应斟加滋养肝肾之品，常选用生地、麦冬、枸杞子、白芍之类。

金老治疗湿热型，常用自拟龙柴方(龙葵、柴胡、黄芩、郁金、蛇舌草、甘草等)合茵陈四苓散加减。还常用逐水剂中之缓药商陆，认为用商陆8～l0g量时致腹泻作用不显，常致大便微溏，若用10—15g量可达逐水消肿之功；金老认为，活血常选用丹参、赤芍、泽兰、制大黄之类；喜用七、鳖甲、鸡内金等研粉内服，取活血化瘀、软坚消结之效。

金老对阴虚型腹水多用肝病宗师邹良材创制兰豆枫楮汤(泽兰、黑豆、路路通、楮实子)治疗，常合用沙参、百合、枇杷叶等润养开肺，取“提壶揭盖”以通利小便，用小量桂枝2～5g)加入养阴利水队中，有以阳行阴、通利小便之功。

刘学勤教授认为，祛水阶段主要病机特点是邪实较盛，治疗首选祛水丸。药物组成：醋三棱18g、蓬莪术18g、木香12g、煨甘遂12g、制大戟18g、生大黄24g、川牛膝18g、红花18g、生麻黄l0g、葶苈子12g、郁金18g。上药共研细末，水泛为丸，桐子大，每次6～12g，黎明空腹口服。认为不管腹水轻重，均应先辨证分型，待条件成熟后，再用祛水丸逐水，必要时可连续泻下。

李军祥教授治疗肝硬化腹水应当肝体肝用同调，所以应遵循补益肝阴血、柔肝的原则；对肝用的治疗主要是泻肝用之，认为本病属重症，非重药不可，生黄芪可用至130g，白术60g以上。李教授认为肝肾同源，补肾阳气可以运化水液以助肝用，补肾阴可以滋肝阴之体，药物多选女贞子、杜仲、续断等。

尹常健教授认为应慎用肝毒药物，提倡处方简约，对存在确切或可疑肝脏毒性的中药，如泽泻、川楝子、何首乌、半夏、天花粉、桑寄生等，均应避免长期或过量使用。提倡选用“一专多能”的中药，如选择既能利水又能活血的水红花子、泽兰、王不留行；兼具健脾利水的生黄芪、生白术、生山药、茯苓；既能宣肺又能利水的芦根、白茅根；既能补肾又能利水的楮实子等等。古人有“肝病忌桂”之说，阴阳俱虚者，以阴虚为主时，可在补阴的方药中稍佐肉桂，一般3～6g，阴中求阳。

徐景藩教授将肝硬化腹水治疗分为4法：

(1)治肝法：黄芪为补肝气之要药，可与黄芪皮合用以增加利水之功；肝阳不足者，可用附子、干姜、防己等通阳利水。

(2)治脾法：徐老常用归芍六君汤、当归芍药散为主方，加用泽兰、益母草等活血利水。

(3)治肾法：脾肾阳虚者，可选茵陈术附汤为主，加入鸡内金、马鞭草等化瘀泄浊利水。

(4)利水法：常用方如五皮饮。

王垂杰教授创造性地提出了中药治疗肝硬化腹水的四联疗法：

(1)中成药静脉点滴：采取黄芪注射液、丹参注射液。

(2)中药穴位贴敷：采用虻虫、水蛭各5g，三棱、莪术、延胡索、姜黄、益母草、泽兰、马鞭草、大腹皮、路路通各15g，研成细末，水和均匀后涂于纱布上贴于章门、期门、日月3穴，再用神灯照射30min。

(3)中药药浴薰洗：郁金、金钱草、茵陈、垂盆草、虎杖各l00g，竹叶、玉米须各150g，赤小豆100g。煎汤取汁2000mL放入浴缸内加入热水后病人进行洗浴、熏蒸。达到利湿退黄、利尿作用。

(4)中药汤剂El服：因注重疏肝理气、活血化瘀、利水除湿。

曹月英教授治疗肝硬化腹水首重活血化瘀，多选用丹参、赤芍、郁金等；注重行气益气，选用具有利水行气作用的药物如冬瓜皮、大腹皮、香橼皮；尤喜用大剂量白术，认为白术有益气健脾、通利水道、活血化瘀的功用，临证时每用至30g，可收到健脾利水之功而无劫阴之弊。

3、其他疗法

唐氏运用中药内服外敷治疗肝硬化腹水，内服方剂为注重益气温脾、化湿利水。外敷药组方：甘遂10g，大戟6g。研末，带须葱白5根，混合一起捣烂如泥，再用食用醋调成糊状。取适量敷于脐部神阙穴，24h换药1次，10次为1个疗程。各组均治疗3个疗程。结果显示：治疗组20例，显效10例，总有效率95．00％。

吕氏、李氏等运用敷脐散敷脐配合鼓胀汤治疗肝硬化腹水，中药敷脐散(由大戟、商陆、芫花、牵牛子、冰片、硫磺等6种药物组成，前4味取等量烘干粉碎，后2味取等量研粉，前后2种粉剂以9：1比例充分混合备用)敷脐治疗。敷脐散1．5g，肚脐消毒后填人，每日换药1次。各组均10日为1个疗程，5个疗程后统计疗效。结果显示：治疗组30例，显总有效率86．67％。对照组30例，总有效率66．67％。

鼓胀为临床疑难杂症，历代医家都十分重视，医家根据已有的多年的临床实践和造诣，自拟方剂对本病进行治疗方剂上的开拓。在治疗中除了掌握“虚则补之，实则泄之”的原则，合理使用祛邪与扶正的药物。

医家大师均强调活血利水法在治疗肝硬化腹水中重要性，提倡中西医结合治疗，辨证与辨病相结合，但失代偿期肝硬化患者，大都出现凝血功能差，故临证时如何掌握活血药物的量有待进一步考究；且此期肝病患者均伴不同程度上消化道不适症状，部分患者对中药性味有一定抗拒性，故应多探索中医药多种疗法，如中药外敷、针灸等，有助于进一步完善中医药特色疗法发展及应用。