『名医经验』何镔痹证辨治经验

痹证亦称风湿病，是在人体正气不足，脏腑功能失调的情况下，风寒湿热燥诸邪入侵，痰浊淤血留滞，经脉不通，气血不荣，出现以肢体关节疼痛，屈伸不利，甚至关节变形，肢体痿废或累及脏腑为特征的一类疾病。     何镔主任中医师为安徽省中医学术和技术带头人，全国基层优秀名中医，从事中医临床30余载，擅长于各科疑难杂病诊治，运用脾胃学术理论指导临床，诊治各科疾病取得良好疗效。吾师在痹证临床辨治方面，多年来积累了丰富的临床经验，今就随师学习体会，整理探析以飨同道。
    痹证发病正虚为本，辨病诊治脾胃相关
    吾师认为：痹证发病以正虚为本，正气的强弱决定着疾病的发生、发展及其预后转归。正气内存，才能保证机体的自我调节、适应环境、抗病防病及康复自愈能力，正如《素问·刺法论》日：“正气存内，邪不可干。”正气是决定发病的关键因素，邪气侵袭人体致病也必然是正气虚弱。故说“邪之所凑，其气必虚。”临证中正气不足虽包含了气血亏虚，营卫失和，阴津不足，肝肾亏虚，脉络失养等多种类型，但究其病机要点，痹证与脾胃功能最为密切，其发病及中医证候与脾胃关系密切。 
    痹证发病，饮食失节或因劳倦内伤，或外受寒湿之邪，均可导致脾胃虚弱，运化失司，痰浊内生，湿浊为患而致痹，如《素问·痹论》指出：“饮食居处为其病本。”脾位于中焦，呈运化、升清和统血，为气血生化之源，机体生命活动的维持和气血津液的化生有赖于脾所运化之水谷精微，脾是人后天之本。脾虚，运化无力，气血生化之源不足，筋骨血脉失于调养，发为痹证。
    《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”所以脾气健旺，能运化水湿，水液输布得以正常。如果脾气虚弱，运化水湿功能失调，湿滞中焦，水气不能化解，停留体内形成病理之水湿，留注于关节筋膜肌肉则为痹证。再者脾虚湿胜则生痰，痰碍气机，痰湿滞留肢节筋膜肌肉不去，聚而成痰核、结节。日久与风、寒、热邪及血瘀等病理产物胶结黏滞不解，形成顽痹疑难证候。故《素问·至真要大论》日：“诸湿肿满，皆属于脾。”《医方考·脾胃门》曰：“湿淫于内者，脾土虚弱，不能制湿而湿内生也。”《内经》提出“风寒湿三气杂至合而为痹”论，汉代《说文解字》及《神农本草经》都说过：“痹，湿病也。”湿邪是痹证的主要病因，湿为阴邪，重浊黏滞阻碍气血运行，在这点上古今认识基本一致，湿邪之为病，致脾虚不能运化水湿，机体御邪能力下降，加之脾虚气弱，无以推动血行，则顽痹更重。这正符合“脾虚致痹”的学术论点，在临床证候中，痹证患者同时伴有脘腹痞满，脘胁胀痛，纳食欠馨，肢体困乏，恶心泛吐，食入不化，大便溏薄等脾胃病症状，而脾胃病症状较重者痹证的治疗效果更慢更差，故而痹证治疗时兼顾调理脾胃功能，运用健脾益气，化湿助运，调理脾胃之法则治疗，可更大程度发挥治疗痹证的临床疗效。正如《素问·评热病论》所云：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人……脾健湿邪可去，气旺顽痹自除。”所以吾师认为，临证中辨治痹证尤应重视脾胃，从脾论治，健脾益气化湿助运当作为诊治痹证的重要大法。一乃脾虚气弱，中气不足，健运失职，气血生化乏源，无以荣养，气血不足，或气血失调。二来痹证顽疾，病程日久，耗损气血，更致筋骨、肢节、肌肉、脉络失养，血运不畅，使局部病变反复发作，气血衰少，正虚邪恋，终成顽痹痼疾久治难愈。三则临床上治疗痹证时间长，多采用中西医结合治疗，长服抗炎药、糖皮质激素等损伤胃黏膜，或以中药攻伐、苦寒，虫毒诸药久服伤胃络。出现损伤脾胃的副作用。故应在痹证的治疗过程中应时时顾护脾胃，保护胃膜不受药物损伤。用健脾和胃药以养后天，促进气血生成，并嘱餐后服药以减少对胃的刺激，用健脾和胃之法则在很大程度上避免和抑制了这些药物的毒副作用，使药物能够发挥最大的治疗效果。所以吾师在整个痹证治疗过程中时时顾护后天，急性期偏重于通(通络、活血、化痰等)，缓解期偏重于补(补脾为主，时兼肝肾)，这也是吾师治疗痹证最大的特色。
    审因立法谨守病机，针药并用综合调治
  吾师认为，临床研究痹证历史久远，相关论述颇为丰富，各代医家对病因病机及诊疗经验已逐渐形成了一套完整有效的诊疗理论体系，总结了一系列治疗痹证的经验和有效方法，针对痹证病程长、疗效慢、治疗难度大的特点，审证求因，辨证立法，谨守病机，才能辨明虚实，兼顾标本，结合个体化治疗，采用中医药综合疗法，全面调治，针灸按摩，药物外治，中药熏蒸及中药内服等相结合，尤其是针药并用，疗效显著，运用针灸疗法，疏通经脉，舒筋活血，理气止痛，直达病所，标本兼治，补泻结合，扶正祛邪，根据病所的经络循行部位选穴，旨在疏通经络气血的阻滞，使营卫调和则风寒湿邪无所依附而痹痛遂解，并视病痛部位和邪之深浅，决定进针深度及强度，随其证情变化运用各种不同的治疗和操作方法。如治本之法，健脾补虚，取足三里、商丘、解溪；益气健脾、运化水湿，取关元、肾俞、以益火之原，振奋阳气，驱散寒邪；腰腿疼痛之痹证取肾俞、委中、夹脊及阿是穴，灸之祛除寒湿，平补平泻法调益虚弱，疏通经筋、脉络之气血。
    痹证的推拿治疗多从祛邪通络，活血止痛着手，运用手法有的按捏为主，也有以摩擦为主，或以震动肢体为主，根据痹证部位选以主穴推拿，调节阴阳，疏通经络，活血止痛，滑利关节，强筋壮骨等作用。正如《后汉书·方术传》记载华佗对其弟子所说：“人体欲得劳动，但不为使之极耳。动摇则谷气得消，血脉流通，病不得生，譬如户枢，终不朽也。”再则选用中药熏蒸外治之法，以千年健，寻骨风、海风藤、羌独活、防风、细辛、川芎、鸡血藤、威灵仙、五加皮、左秦艽为基础方辨证加减，取药物的渗透，皮肤腠理的广泛吸收，透发毛孔诸窍，温热之气的熏蒸刺激以增强局部的血液流通，循环加快。针对痹证的关节肌肉的疼痛、麻木、重着、活动不利、酸楚、肿胀、痿软不用等不同病症，辨证辨体质施以针、药、推拿、灸法、电针、熏蒸诸多综合中医疗法，缓解疼痛，温通经脉，祛风散寒，消肿抗炎，活血化瘀，松解痉挛粘连，扶正补虚，健脾益气，调和营卫，补益肝'肾，以达标本同治，扶正祛邪之功。
    冬病夏治防病为先，膏滋进补治疗“未病”
    吾师针对痹证病程日久，缠绵难愈，证候复杂的特点，辨证辨体质论治，尤以风寒湿热诸邪杂至为痹的病机。总结出夏季三伏天内服外治相结合的治疗方法，即按“天人相应”人与自然相统一协调的整体观念和“春夏养阳”特点，顺其夏季自然界阳气最旺盛的优势，运用平和药物如生姜、白芥子、南星、细辛等敷贴于相应穴位，借助药物而刺激，通经入络，直达病所，内服中药辨证调治，补益虚弱，平衡阴阳，两者结合，达到温经散寒，疏通经络，活血通脉，调节脏腑功能，起到既改善临床症状，又可提高机体免疫力，扶正补虚，鼓舞正气，驱邪外出之作用，“阴平阳秘，精神乃治”。使得风湿痹证宿疾渐得恢复。
    《素问·四气调神大论》日：“四时阴阳者，万物之根本也。所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根；故与万物沉浮于生长之门，逆其根则伐其本，坏其真矣。”吾师针对冬季主封藏的特点，在痹证的治疗中，辨证辨体质、扶正补虚、蠲痹驱邪，运用膏方进补祛疾的特色优势，补益阴精，温阳益气，调和营卫，健脾补虚，养血补血，调理机体免疫功能，增强机体调节功能，改善人体应激能力。冬令进补膏方，增加精微物质的趿收与积累，达到增强人体正气，改善虚损状态的目的。按病人虚实夹杂，体质偏颇，个体差异，病证不同的特点，因人因时因地制宜的治疗原则，四诊合参，全方位辨治。辨病与辨证相结合，宏观与微观辨证相结合，确立治则治法，量体施方，整体谖理。病人长期坚持服用，守方持久，疗效显著。无论是诟整体质，健身补体，预防病疾，诊治未病，还是治痹祛疾，诊治病痛，逐邪外出均起到了积极的防治作用。
    化痰祛瘀蠲逐顽痹，搜风剔骨舒筋通利
    痹证病程日久，缠绵难愈，导致脏腑功能失调，正气不足，气血阴阳失调，由此而产生痰饮与瘀血。明·龚延贤《万病回春》日：“周身四时骨节走注疼痛，牵引胸背，亦作寒热喘咳烦闷，或作肿块，痛难转侧，或四时麻痹不仁，或背心一点如冰冷，脉滑，乃是湿痰流注经络关节不利故也；”《类证治裁·痹论》云：“痹者……必有湿痰败血瘀血滞经络。”《医林改错》有“瘀血致痹”之说。无论是外惑六淫，饮食不节，跌仆外伤还是内伤七情，内因外因相互作用，正气不足，外来风寒湿之邪乘虚侵袭肢节关节肌肉，使经脉闭阻不通，痰浊瘀血停滞，而发为顽痹，吾师诊治用药以化痰祛湿、活血化瘀之品为治，临证多选用白芥子、半夏、陈皮、薏苡仁、茯苓、白术、健脾祛痰，配用丹参、红花、桃仁、川芎、当归、莪术等药活血化瘀，顾护正气，化痰祛瘀。
    顽痹之证，正虚邪实，久羁不祛，虚实夹杂。寒热错杂，病邪深居筋骨关节，吾师善用藤类药，取其祛风除湿，更具活血舒筋，通利关节，入络止痛，搜风剔骨，缓肢体挛急之作用，正如《本草汇言》云：“凡藤蔓之属，皆可通经入络”。故吾师在治疗痹证时常喜用一些藤类药，如鸡血藤、络石藤、忍冬藤等。鸡血藤性苦温，苦而不燥，温而不烈，能行血散瘀，又兼有补血作用，舒筋活络，乃治疗经脉不畅，络脉不和之良药，无论寒证热证均可运用。络石藤性苦寒，苦能燥湿，寒能清热，宜于风湿热痹，其能舒筋活络，凡筋脉拘挛不易屈伸者，服之无不获效。忍冬藤性甘寒，具有疏风通络、清热解毒之效，适用于风湿热痹，关节红肿热痛者。
    叶天士云：“病久则邪正混处其间，草木不能见效，当以虫蚁疏逐，以搜剔络中混处之邪。”唐容川在《本草问答》中云：“动物之功利，尤甚于植物，以其动物之本性能行，而又具有攻性。”故吾师在临床治疗中除喜用藤类药外还喜用虫类药，以加强活血通络止痛之效。地龙咸寒，性走窜，长于通络止痛，适用于关节红肿热痛、屈伸不利之热痹。乌梢蛇甘平，能搜风邪，透关节，通经络，宜于风湿顽痹。土鳖虫咸寒，入血，性善走窜，具有破血逐瘀、续筋接骨之效。蜈蚣辛温，性善走窜，通达内外，具有通络止痛、攻毒散结、熄风镇痉等作用。后二药均可增加镇痛之效。吾师治疗热痹证喜用地龙，寒痹证喜用乌梢蛇，疼痛剧烈者则用土鳖虫、蜈蚣。
    疏肝解郁调节心理，辨证施护综合调理
    痹证日久，病情复杂，反复发作，患者情志变化尤为明显，长时间影响着人的心理状态，尤其是风寒湿热诸邪留滞肌肤关节，机体筋脉，经脉闭阻，气机不畅，不通则痛是其基本病机，更兼正气不足，脾胃虚弱，年老体弱，病后产后劳倦过度损伤正气，或卫外不固，汗后当风，外邪乘虚而人发为痹证。辨证施护，综合调理尤显重要，吾师对痹证患者进行健康指导，特别是注重调解心理状态，消除焦虑、紧张、恐惧、焦急、郁闷等精神因素，保持乐观情绪，选择有益的文娱活动，消除精神压抑，改善心理状态和情绪，以利于关节功能和身心健康的恢复，以维持机体的正常免疫功能。在辨证论治基础上，根据病人的体质因素、气候条件、生活环境及饮食采取相应的护理措施，因时因地因人制宜，合理膳食，怡情悦性，正确锻炼，增加机体免疫力。根据风寒、湿、热、痰、瘀、虚等表现的不同，分别施以不同的护理方法，分别选用穴位注射、局部熨烫、中药药浴、中药外治、穴位敷贴、推拿按摩、体针耳针疗法、物理康复、运动训练等方法，在不同的季节，指导病人注意劳逸结合、寒温调摄及生活起居方面的全面调护，使养治护有机结合，保障身心健康，运用个体化的诊治特色取得较好的临床疗效。
    小    结
    痹证，包含了多种风湿病，如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、系统性硬皮病、皮肌炎、风湿热、骨关节炎、干燥综合征、骨质疏松症、肩周炎、坐骨神经痛、痛风以及血管炎一类的疾病，以及因其影响骨、关节及其周围软组织而发生的病变。
    究其病因病机，正虚是风湿病发病的内在因素，正气亏虚时，外来风寒湿热之邪才可乘虚侵袭机体，使经络气血闭阻不通而发风湿病。  脾胃虚弱是痹证发病中正气虚弱的主要病机，同时还有营卫不和，气血亏虚，脏腑虚衰，阴阳失调四种表现形式。邪实为患，除感受风寒湿热等六淫之外，或为气滞、痰凝、血瘀黏滞缠绵，闭阻经络气血，即所谓“至虚之处，便为受邪之所。”中医药在临证辨治上具有独特的优势，辨证论治，辨体质论治，综合辨证，整体调节，虚实兼治，寒热并调，邪正兼顾，标本同治，采用不同治法调节人体免疫功能，缓解病情，改善体质，提高生活质量，双向调节免疫功能，补阴助阳，平调阴阳。  临证治疗中，全面综合治疗，尤其是运用中医整体单元治疗。 扶正固本，调和营卫，益气养血，扶正祛邪，综合调补，养护结合，康复调治。

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