『名医经验』谢晶日教授治疗胃癌前病变的经验

胃癌前病变为是指在慢性萎缩性胃炎的基础上伴有的不完全肠上皮化生和中、重度不典型增生。因其与胃癌的发生密切相关，已引起世界的广泛重视，成为消化领域的研究重点。目前，西医尚无较好的治疗方法和药物，而中医运用整体观念和辨证施治治疗此类疾病却发挥出了极大的优势，不仅能明显改善患者的症状，且经胃镜及病理检测证明可阻断和逆转胃癌前病变。谢晶日教授是黑龙江省名中医，博士研究生导师，从事消化领域的研究已30余载，有着丰富的临床经验，笔者有幸侍诊学习，现将谢晶日教授临症思路描述如下。
1溯本求源，明辨病因病机
    在中医文献中，虽无明确的胃癌前病变病名，但根据其临床症状可归属于“胃脘痛”、“胃痞”、“痞满”等范畴。历代医家对其病机各有侧重，谢晶日教授发展其理，悟出新章，概而述之，认为本病由脾胃虚弱、气血壅滞、瘀热阻络等三方面共同导致。其病变在胃，与肝、脾相关。病理性质属本虚标实，由气及血，正虚邪恋。虚在脾胃气阴两虚，实为气滞，血瘀，湿热、邪毒等。
    脾胃同居中焦，互为表里。一主升清，一主受纳，共同完成对饮食物的腐熟、运化和输布。同为“后天之本”、“气血生化之源”。《诸病源候论·脾胃诸病候》云：“脾者脏也，胃者腑也，脾胃二气相为表里，胃受谷而脾磨之，二气平调则谷化而能食”。《景岳全书·脾胃》云“胃司受纳，脾主运化，一运一纳，化生精气”。饮食不节、七情过极、劳倦内伤、外邪侵袭等因素皆可损伤脾胃，脾胃功能受损，久则脾胃虚弱。一则，正阳衰微，清气不升，浊阴不降，胃纳呆钝，脾失健运而中焦痞塞；二则，脾失健运、升降失司，胃气壅滞，困阻脾阳，水反为湿，谷反为滞，聚湿成痰，积滞内生，壅塞中焦。日久脾胃化生无源，胃失濡养，导致胃阴亏虚。且本病病程日久，“久病人络”、“久病必瘀”，气血瘀滞，郁久化热，瘀热交结，日久成毒，迁延不解渐成有形之积。而这些有形之积，搏结胃络，形成恶性循环，进一步加重脾胃虚弱。
    谢晶日教授认为，本病的病机是各种因素导致的脾胃虚弱，滋湿纳浊，蕴久化热，湿热交融，阻碍气机，瘀毒阻络。基于以上病理特点，谢晶日教授强调应立足整体观，病证结合，进行辨证论治，经验独到，屡见收效。
2辨证论治。整体施治
2．1益气健脾，滋养胃阴
    基于对胃癌前病变病因病机的独到认识，谢晶日教授结合多年临床经验，认为治疗本病应在辨证论治的基础上抓住疾病的本质和主要矛盾。他认为脾气虚弱、胃阴不足是本病的根本内因。因此应溯本求源，以益气健脾，滋养胃阴之法贯彻始终。强调脾功健全贵在运而不在补，不可偏执。应遵守“中焦如衡，非平不安”的原则。脾胃同居中焦，共为气机升降之枢纽，脾主升清，胃主降浊，二者健和，则周身气机顺畅，纳运相济，胃气自安。提倡选用平和、轻灵之品以振胃气。常用党参、茯苓、白术、黄芪、薏苡仁等甘缓平和之品来增强脾胃运化功能，以运助补。谢晶日教授认为，健脾助运化之药多辛香、温燥，而脾恶湿喜燥，过用反而加重阴虚。然胃为轻灵之腑，喜润恶燥，以通为用。《临证指南医案》云：“太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安；以脾喜刚燥，胃喜柔润也。”因此，还应配伍用养阴而不碍胃的甘平之品，常用沙参、麦门冬、石斛、百合、太子参等味淡气轻之品，使滋养胃阴的同时无滞邪之弊，温而不燥，滋而不腻，使阴得阳助，津液化源不竭。共奏益气而不温燥，行气而不伤阴之效。现代研究也认为，胃癌前病变由于胃酸分泌下降，胃蛋白酶原内因子分泌减少，出现低胃液症候群，胃镜下可见黏膜平坦或消失，即胃阴不足的表现，为滋养胃阴法提供了微观的辨证论据。而现代药理学亦证实，益气健脾药可增加胃黏膜表面黏液厚度，能维持正常的胃黏膜血流，具有保护胃黏膜的作用。
2．2柔肝和胃，理气通降
    谢晶日教授强调凡治胃病以调理脾胃为主，调畅气机为重。肝木为刚脏，主疏泄，性喜条达而恶抑郁。而胃为阳明脏腑，主受纳运化，纳降为顺。肝藏血，脾生血，脾胃燥湿共济，皆有赖于肝木疏达，才能促进脾胃的运化。《医宗金鉴·删补名医方论》云：“肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉”。肝与胃为木土乘克，若“土得木而达”则胃得其疏泄而纳降有序，全身之气生生不息。若“土壅木郁”则纳降失衡，乏胃伤脾。谢师治胃不忘肝，以“忌刚用柔”为宗旨，常用柔肝和胃之法，选用柴胡、枳壳、佛手、白芍、砂仁等不破气、伤胃之品。使肝气疏泄条达，胃气自安，木达土健。柴胡疏肝利胆，为调畅气机要药；佛手、砂仁疏肝理气，和胃通降；枳壳理气宽中，行滞消胀。临证治疗时应顾护肝、胃之本，忌用香燥耗气及苦寒之品伤及脏腑之阴。
2．3清热解毒，活血化瘀
    谢晶日教授指出，胃络瘀阻是胃癌前病变的病理基础。脾胃受损，运化失司，气血推动无力，日久成瘀，阻于胃络。常选用活血化瘀之品以疏通血脉。药用三棱、莪术、五灵脂、丹参、川芎、当归等。而现代研究亦证明，造成胃黏膜萎缩、腺体肠化的主要原因是胃黏膜血运不畅。血运不畅可作为中医的“瘀血”看待。活血化瘀既符合中医辨证论治的原则，亦与现代医学理论相吻合。活血药能祛瘀生新，并改善局部血液循环，对病变黏膜的修复，临床症状的消除，以及自身的修复提供了良好的条件。
    现代医学研究证实，本病与幽门螺旋杆菌(Hp)的感染有着密切的联系，且Hp是一类致癌因子，在胃癌前病变中起促进作用。谢晶日教授认为，Hp感染的形成大多与中医湿热之邪有关。他强调要想根除Hp，应选用解毒、化湿之品。单一清热解毒则湿浊不去，单一化湿利浊则毒邪不除，二者都是祛邪之法，相互配伍，不偏不倚，使邪出有路、湿化毒清。谢晶日教授常选用黄芩、半枝莲、白花蛇舌草、苍术、厚朴、草豆寇、白豆蔻等解毒抗炎、清热化湿之品。这些药材不仅能够根除Hp，而且还有抗肿瘤、防癌变的作用，可谓标本兼顾。
    因此，谢晶日教授在应用活血化瘀药的同时酌加清热解毒化湿之品，共奏清热而不伤正、活血而不碍胃之效，以祛毒散结，邪去正安。
3病案举例
    李某某，女，49岁，2010年11月19日初诊。自述胃脘胀闷、钝痛反复发作4年，伴口干口渴，纳差，夜寐不安，乏力。曾在多家医院诊治，先后服用奥美拉唑、兰索拉唑等药物，病情反复，疗效不明显。
    查电子胃十二指肠镜示：十二指肠溃疡，慢性萎缩性胃炎。病理示：(胃窦)黏膜慢性炎伴萎缩(中度)及肠化(重度)部分腺体轻度不典型增生。”C呼气试验：Hp(一)。舌质紫暗，舌苔白腻，脉沉滑。诊断为“胃痞”，证型为“胃阴亏虚”。治法：益气养阴，疏肝和胃。处方：北柴胡15g，北沙参20g，石斛20g，茯苓20g，天花粉20g，党参20g，白豆蔻15g，川厚朴15g，枳壳15g，当归15g，川芎15g，半枝莲30g，白花蛇舌草30g，14剂。服药后口干、口渴减轻，仍觉胃脘胀闷，舌质暗红，舌苔白腻，脉滑数。考虑病程日久，由气及血，瘀毒互结，故于原方加黄芪30g，焦白术20g，五灵脂15g，炒蒲黄15g，14剂。增强益气养阴，活血化瘀之功。二诊患者胃胀有所好转，略有口干，原方加百合15g，太子参15g以增强养阴益胃之效。后上方加减出入3个月，复查胃镜示：慢性萎缩性胃炎。病理示：(胃窦)胃黏膜慢性炎伴萎缩及肠化(中度)。嘱患者节饮食、调情志、慎起居以巩固疗效。6个月后复查，肠化消失。
    按语：本例患者平素脾胃虚弱，正阳衰微，脾失健运，日久脾胃化生无源，胃失濡养，而致胃脘胀闷、钝痛，口干口渴，纳差，乏力。舌质紫暗，舌苔白腻，脉沉滑。中医辨证为胃阴亏虚。治以益气健脾，滋养胃阴之法。方中柴胡、枳壳疏肝理气，行气止痛；厚朴、白豆蔻燥湿化湿，消痞散结；焦白术、黄芪、党参、茯苓益气健脾；北沙参、石斛、天花粉、百合、太子参等甘平之品以益胃生津，久病人络故配伍川芎、当归、炒蒲黄、五灵脂活血祛瘀通络止痛；半枝莲、白花蛇舌草清热解毒，燥湿防癌。诸药合用，辛甘酸苦，气血同治，用药加减得当，有法有章，故邪去正安。

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