广东某发电公司“5.20”2号主变保护定检人员误操作事件快报
2021年5月20日，广东某发电有限责任公司在进行2号主变C级检修保护装置定检过程中发生一起工作人员走错盘柜位置，误解1号主变保护回路CT连接片，导致1号主变差动保护动作跳闸事件，现将事件情况报告如下。
一、事件发生的主要经过
5月19日17时，保护班韩XX到运行办理“2号主变C级检修保护装置定检”继电保护工作票，工作负责人为韩XX、工作班成员为黄XX。17时25分，运行操作人员完成工作票上运行采取的安全措施，在工作票执行人处签名并与韩XX现场核对后交由韩XX继续完成工作票上检修采取的安全措施。因临近下班，工作负责人决定第二天执行工作票上检修采取的安全措施。
5月20日8时30分，保护班召开班前会，对今天的2号主变C级检修保护装置定检进行交底。
5月20日8时56分，班前会结束后，韩XX安排黄XX与骆XX（实习生跟班实习）先到工作现场执行2号主变C级检修保护装置定检检修采取的安全措施及现场安全措施完成情况报备工作。检修采取的安全措施包括：断开2号主变保护装置Ⅰ柜、Ⅱ柜右侧电压、电流端子连接片，对非工作侧端子进行密封，解开相应的线头并用绝缘胶布包好；现场安全措施完成情况报备工作包括：现场的安全措施、工作票、风险分析单、二次安全措施单等进行拍照并上传备案。韩XX在班组准备好其他工器具后再下现场。
5月20日9时02分，黄XX到1号设备室按工作票检修采取的安全措施要求解开2号主变保护Ⅰ柜电压、电流端子连接片及右侧端子1XD-6外部接线，对非工作侧端子和已解开的线头进行密封后，准备执行2号主变保护Ⅱ柜的检修安全措施，在此过程中，黄XX误走到1号主变保护Ⅱ柜位置（盘柜位置示意图见图1），依次解开1号主变保护Ⅱ柜右侧PT及CT端子连接片，当解开CT端子1ID-1连接片时，黄XX听到主变开关动作的声音，立即停止工作，发现自己走错盘柜位置，误解了1号主变保护Ⅱ柜PT、CT连接片。
图1：盘柜位置示意图
5月20日9时07分36秒，监控系统上位机报“1号主变保护IIPT、CT异常动作”信号。
9时09分06秒，监控系统上位机报“1号机组主变保护II保护动作”信号，1号主变保护II柜 “差动保护动作”指示灯亮，保护动作跳1号主变变高2201开关、1号机组出口801开关、1号厂变811开关、1号地区变813开关。
二、事件原因分析
（一）直接原因
黄XX走错盘柜位置，误解1号主变保护II柜PT、CT连接片，导致1号主变差动保护动作跳闸，是造成本次事件的直接原因。
（二）间接原因
1.工作负责人违章指挥，工作班成员违章作业。工作负责人指挥工作人员先行进入现场工作，违反公司《工作票管理标准》中5.8.7“检修自理安全措施工作前由工作负责人负责布置、执行”规定，属于《安全生产反违章管理标准》违章行为附录第一款16条“操作时监护人不监护，或与操作人一起操作，或脱离岗位去从事其他活动；”和第20条“工作负责人不到作业现场，或未组织开展'三讲一落实’”。工作成员在解线时，没有认真核对安全措施票电缆编号，且在没有工作负责人带领和监护的情况下工作，属于《安全生产反违章管理标准》违章行为附录第一款21条“检修、试验、调试前，不核对设备名称、盘柜名称、线路名称与编号就盲目工作。”
2.运行人员对工作票中运行采取的安全措施执行不到位、不规范。工作票上运行采取的安全措施第15项为“在1号设备室2号主变保护I、II柜挂'在此工作’标示牌”，但现场仅在2号主变保护II柜侧面挂“在此工作”和“设备检修”标示牌。
3.检修设备与运行设备未有效隔离和标识。隔离和标识没有执行公司《工作票管理标准》中5.16.5.5规定：在继保间、自动装置等二次设备盘柜上工作，应在盘前、盘后工作地点两侧间隔设置安全围栏，围栏上悬挂“注意，设备运行中！”标示牌。
4.保护盘柜内端子排牌号没有使用双编号，且并排的几个保护柜端子排牌号一样。
三、暴露问题
1.作业人员安全意识淡薄，出现严重违章行为。未认真执行发电公司《工作票管理标准》、《安全生产反违章管理标准》规定。
2.运行人员防范风险意识不强，规范操作意识较差。工作票要求在1号设备室2号主变保护I、II柜挂“在此工作”标示牌，现场仅在2号主变保护II柜侧面挂“在此工作”、“设备检修”，没有在2号主变保护I、II柜前后挂“在此工作”、“设备检修”标示牌。在“安全风险交底”栏上没有对邻近带电运行设备进行交底。
3.生产人员对不安全事件教训学习走过场，没有深刻分析吸取近期发生的4号机组检修后并网试验时保护CT回路不完善跳机组开关的教训，没有从根本上分析原因和采取杜绝类似事件的措施。
4.对中调继保部组织开展的继电保护精益化管理检查整改要求重视不足。对所提出的“屏柜、箱体无双重编号”、“电压、电流端子排未标示粘贴电流走向图”没有及时举一反三进行排查和落实整改。
四、防范措施
1.立即开展反违章专项整治工作，深入排查行为违章、装置违章和管理违章，并加大对违章行为的监督和考核。通过生产现场视频监控系统回放检查工作人员现场违章情况，严肃查处违章行为。
2.立即对其他检修工作中组织措施和技术措施的落实、设备双编号进行排查。完善盘柜内设备、端子排双编号；规范挂牌和隔离，在检修盘柜前后挂牌，用明显标识和遮栏有效隔离工作区域与运行设备，在工作地点附近正常运行的盘柜前后悬挂“注意，设备运行中！”标示牌。
3.开展安全教育培训，提升作业人员素质。开展“两票”管理制度、安全规程和《防止人身伤亡事故十项重点要求》、反违章等专项培训、考试。
4.全面梳理《广东电网直调电厂保护类现场作业安全管理要求》、《防止直调电厂继电保护不正确动作的若干反事故措施（2013版）》等要求，对照排查并完善《继电保护及安全自动装置管理标准》，开展渉网安全专项培训，并将涉网安全检查发现问题的整改纳入安全生产管理系统进行跟踪，实时检查考核。