髌骨脱位的治疗原则及并发症，超全面！
本文为作者原创整理
无论是非手术治疗还是手术治疗，早期治疗的效果较好。较差的预后与晚期处理、不恰当的早期治疗、双侧骨脱位、女性患者等因素有关。较大的血肿应给予穿刺来减少疼痛。
（1）固定制动与功能康复：前6周严格进行管型石膏固定或支具固定制动，然后进行积极的物理康复治疗和力量训练。有报道称经过固定制动与功能康复后不稳定率约为40％，而没进行固定制动的不稳定率为50％～60％。其他后遗症包括肌肉萎缩、功能障碍以及髌股关节的相关问题。
（2）功能性治疗：主要是指早期在髌骨固定器保护下行活动度锻炼。据报道，这种技术有66％的患者结果良好，患者满意度为73％，可降低26％的再脱位率。
一般来讲，手术干预的指征包括合并骨折或骨软骨损伤的脱位、复发性髌骨脱位以及非手术治疗后再脱位。由于非手术治疗后髌骨脱位的复发率高，现在的治疗趋势提倡早期手术治疗修复受损的结构。
（1）急性脱位的手术治疗一一内侧髌股韧带修发生补术：内侧髌股韧带断裂是髌骨脱位的主要病变，因此有学者提出急性期修复内侧髌股韧带。大多数情况下，内侧髌股韧带断裂是从股骨髁部撕裂，也有从髌骨止点处撕裂或韧带中部撕裂。术前要进行MRI扫描以确定损伤的位置，从而决定手术方案。
采用关节镜探查关节内合并伤并清除干扰的软组织。如果内侧髌股韧带是从股骨髁部撕裂的，一种治疗方法是在内侧股骨上方、股内收肌远端做切口探査髌股韧带撕裂端后采用缝合铆钉将髌股韧带固定回股骨内髁处。修复前和修复后，可通过关节镜在内上侧入路观察和评价髌骨轨迹。这个方法的初步结果令人满意，一项术后34个月的随访研究没有发生再次脱位。
（2）慢性脱位的手术治疗----近端软组织手术：
①外侧支持带松解术：外侧支持带松解的指征包括外侧支持带过紧（中性或负倾斜）、伴或不伴半脱位、非手术治疗效果不满意等。外侧支持带松解也可与MPEL重建手术同时进行。外侧支持带松解的目标是术中髌骨被动内倾达到60°～90°（图1）。
图1 侧翻测试：外侧支持带松解完成后，髌骨被动内倾可以达到60°~90°。
②髌骨近端“管”重建：首先进行外侧松解，随后游离、松解股内侧肌并重建、固定于髌骨偏外偏远的位置，这样就在髌骨的前方和近端形成一个“腱管”。
③股四头肌内侧头前置术：股四头肌内侧头前置术有好几种方法。 Madigan术是将股四头肌内侧头的外侧部分转移缝合到髌骨中段；更常见的方法是紧缩缝合内侧支持带和股四头肌内侧头，同时松解外侧支持带（图2）。
图2髌骨近端调整（包括外侧松解和内侧紧缩）A：切口计划；B手术缝合；C术后结果
（2）慢性脱位的手术治疗----远端手术：考虑重建手术时，如何行远端手术与术后髌股接触压力的变化以及晚期退行性改变有关。如果Q角正常（＜15°），不建议进行远端手术。
① Roulx－ Goldthwait术：188年 Cesar Roux首先介绍了该手术，1899年 Joel Goldthwait对其进行了改良。该术式是松解髌腱的外侧部分，将其向内转移缝合。该术式常结合近端的软组织手术一起进行。
② Hauser术：1938年报道的这一技术，是将胫骨结节直接内移。然而，将胫骨结节移向胫骨近端的后内侧面后，可导致髌骨关节压力增高，从而导致关节退变。（图3）
图3Hauser胫骨结节转移术：由于胫骨近端是三角形状，内移（a）后导致同时后移（b）。这样就减少了髌腱的杠杆力臂，增加了对髌股关节的压力，会诱发退行性改变。
③Elmslie－trillat术：该术式是 Hauser术的改良。使用摆锯将胫骨结节近端由外向内、远锯开但保留远端的骨膜连接，胫骨结节向内旋转后固定，通过远端骨膜形成铰链作用限制胫骨结节的位移量（图4）。
图4ELmslie-Trillat术：首先进行外侧支持松解。A；骨凿从胫骨结节外侧入髌后囊向远向内凿（向远端凿4~6cm），注意保留远端骨膜的完整性。B；采用一枚螺钉固定凿下的骨块。如果远端截骨内移后没有恢复足够的髌骨稳定性，可以加做内侧支持带重叠缝合。
④ Fulkerson术（胫骨结节内移、前置术）：该术式是 Elmslie－Tilt术的改良。截胫骨结节时外侧厚、内侧薄，使其形成长斜行，这样将胫骨结节内移时可以同时前移，达到矫正Q角同时减轻髌股关节压力的目的（图5）。
图5 Fulkerson胫骨结节移位技术：A：胫骨结节截骨示意图：B：安放矢氏针确定截骨面后，进行截骨；C；胫骨结节内移并固定。
⑤ Hughston术：该术式实际上是 ElmslieTrillat术联合近端手术，包括外侧支持带松解、内侧折叠缝合和远端胫骨结节截骨移位术（图6）。
图6Hughston 调整伸膝装置技术：首先进行外侧松解；A：对于Q角过大的膝关节，进行髌腱的胫骨结节止点截骨；B；将截骨片向远端、内侧移动到恰当的位置并给予坚强固定；C：股四头肌内侧头采用不可吸收缝线紧缩缝合数毫米，每缝1针或2针检查髌骨活动度，如果发现活动度受影响，拆除缝线并重新缝合。
⑥Galeazzi术：外侧支持带松解后，松解半腱肌近端并将其绕过髌骨后缝合到半腱肌远端。这种技术在骨骼未发育成熟的患者身上适用。
（2）慢性脱位的手术治疗----髌骨切除术：髌骨切除术是在无法进行其他手术时才需要考虑的手术方式。其手术效果在髌骨骨折章节讨论。
髌骨脱位非手术治疗的并发症包括复发性脱位（40％）、膝关节活动范围受限和髌股关节退行性改变。非手术治疗的整体满意度很低。髌骨脱位手术治疗的并发症包括矫正过度（内侧脱位或早期股关节退变）、骨不连、伤口并发症及骨筋膜隔室综合征。