“病机”内涵探析
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“病机”是中医学中一个重要的概念，首见于《素问·至真要大论》——“审查病机，无失气宜”，在中医学发展的历史长河中，历代医家对病机的内涵有诸多理解，时至今日，多数《中医基础理论》教材将“病机”的概念表述为“疾病发生、发展和变化的机理”，有学者[1]认识到这一表述传达了病机中疾病发展变化之“机理”的内涵，丧失了疾病转变之“关键”的内涵。本文试从三个角度分析病机的内涵，冀能挖掘古人所创病机概念的本意，将病机的内涵全面准确表达。
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1.病机概念内涵的探析
1.1从文字角度的分析
“病机”一词，其中“机”字是核心。《说文》对“机”的注释是：“主发谓之机”。何谓“发”呢？《说文》释曰：“射发也。”“发”的本义是箭矢发射。繁体的发字（“發”）尚保留有“弓”的意象。所以“机”的本义指弓弩上一个部件，主管发射箭矢，其实就是弩机，我们今天称之为“扳机”。《尚书》中有“若虞机张”的用法，孔安国释曰：“机，弩牙也。”《素问·离合真邪论》中有“知其可取如发机”的说法，显然也是指“扳机”。
理解“机”之于弓弩的意义关系到我们理解“病机”的含义。“机”是弓弩上十分关键的部件，在触动它之前，弓弩的全部力量集中在这一点上，触动它之后，弓弩所蓄积的力量就会全部释放出去，所以“机”是力量收放的关键点，是全局势力发生变化的转折点。古人创造性地将“机”字应用在疾病中，创造出“病机”的概念，其含义应该指人体由疾病态向健康态转变的关键点。人体具有自愈能力，就如同弓弩有恢复形变的能力一样，而人患病后不能自愈，其形势就如同弓弩之机不发，是有一个核心的羁绊没有解决，所以临床诊病旨在寻找这个压制人体自愈功能实现的核心羁绊，这个过程《内经》称之为“审察病机”。所以“病机”可谓是一个妙喻，一语多关，其中包含了“健康如自然状态下的弓弩”“疾病如蓄势待发的弓弩”“扳机是疾病态转向健康态的关键”“人体具有自愈能力如同弓弩具有恢复形变的能力”“抓机要关键而不用关注全过程”等多重内涵，以弓喻人，耐人寻味。王冰[2]在《至真要大论》的注解中说：“得其机要，则动小而功大，用浅而功深也。”强调了针对病机开展治疗的高效性。
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1.2从文献角度的分析
“病机”首出《素问·至真要大论》，所以《至真要大论》也是探析“病机”内涵的最重要文献。据《至真要大论》，“病机”出自更古老的医经《大要》。文中“病机”凡见四处，一处是“谨候气宜，无失病机，此之谓也”，二处是“审察病机，无失气宜，此之谓也”，三处是“愿闻病机何如”，四处是“故《大要》曰：谨守病机，各司其属”。
汇总以上四处可以发现，“气宜”与“病机” 是相提并论的两个概念。何谓“气宜”？《至真要大论》说：“治病者，必明六化分治，五味五色所生，五脏所宜，乃可以言盈虚病生之绪也。”所谓“气宜”，即是“六化分治”对人体的影响。《至真要大论》的前大半部分内容都在讨论“气宜”的问题，文中分别介绍了六气司天、在泉、胜、复四种情况对人体五脏的影响以及相应的治疗原则。论罢“气宜”，黄帝说“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也”作为总结，紧接着提出了“病机”的问题，全文转入了后半部分。“气宜”是以演绎法探讨六气影响人体的各种情况，而“病机”则是归纳法，通过人体诸多的症状表现归纳出疾病的核心点，该核心点是人体气机失衡的关键，是诸多症状产生的内在根源，是诊断的目标，也是治疗的对象。经文中举出了十九个例子，即“病机十九条”。
试举原文为例来说明“气宜”和“病机”。“岁厥阴在泉，风淫所胜……民病洒洒振寒，善伸数欠，心痛支满，两胁里急，饮食不下，膈咽不通，食则呕，腹胀善噫，得后与气则快然如衰，身体皆重。”厥阴之气内侵，导致了肝和脾胃相关的症状，其中“心痛支满，两胁里急”属于肝，“洒洒振寒，善伸数欠”属于胃（据《灵枢·经脉》），“饮食不下，膈咽不通，食则呕，腹胀善噫，得后与气则快然如衰，身体皆重”属于脾（依据同前），所以这是一个厥阴之气所致的“木胜乘土，肝脾胃俱病”的状态。这些症状的描述显然是《至真要大论》的作者根据五行生克的理论演绎出来的，实际临床中不可能一一对应，这属于“气宜”的理论；临床诊疗过程则恰恰相反，医者需要根据杂多的症状来归纳出“木胜乘土，肝脾胃俱病”的状态，然后再找到“厥阴在泉，风淫所胜”的根本缘由，亦即病机，这是一种归纳的思维方法。最后针对“风淫所胜”的病机依据“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘”的原则来处方治疗。在治疗中我们并不需要肝脾胃并调，而只需针对病机治疗厥阴之气即可，因为人体是可以自我调节、自我平衡的，就如同弓具有恢复形变的能力一样，只要触动病机，人体自身就能重新建立气机平衡，不治脾胃而脾胃自愈。这就是王冰所谓“得其机要，则动小而功大，用浅而功深也”的内涵。完成这个过程就需要医者掌握“病机”“气宜”两方面的知识，所以经文反复强调“谨候气宜，无失病机”“审察病机，无失气宜”。“气宜”和“病机”可谓是《至真要大论》的纲领和关键词。刘完素熟玩此篇，将其著作命名为《素问病机气宜保命集》，也体现了刘完素对这一纲领的重视。
在原文中，岐伯以“病机十九条”回答了黄帝“愿闻病机何如”的提问。笔者认为，“病机十九条”是以举例的方法阐述“病机”的内涵，通过精炼的例子告诉读者如何通过症状判断病机。例如“诸风掉眩，皆属于肝”，是举“风”“掉”“眩”三个典型症状来传达病机在肝者的判断方法，读者需要通过经文所举的有限例子去感悟某脏或某气病机的全部内涵，这是一种经验性、意象性的思维方法。这种思维方法可谓之东方式思维的典型，在《周易》中也有所体现，例如《周易·说卦传》中说“乾为天，为圜，为君，为父，为玉，为金，为寒，为冰……为驳马，为木果”，其中天、圜、君、父、玉、金、寒、冰等均是乾卦的意象，读者需要通过感悟经文所举的有限例子去认识乾卦的真实内涵，言有尽而意无穷，得其真意后可以灵活运用于更为广泛的领域，乃至于通达无碍。病机也是如此，一个病机造成的临床症状是难以穷举的，病机和症状之间也不是绝对的一一对应，经文只能通过经典举例的方式来表达，如同《说卦传》的方式，读者也只能通过“举一反三”式的感悟性思维来理解经文。有学者[3]提出从“机兆”的角度理解病机，很有借鉴意义。病机十九条中“诸……皆属于……”的句式显然不能按照“所有的……都属于……”的方式去理解，张景岳在《类经》中举出了很多症状与病机不相符的反例。正确的理解应该是“诸如……都属于……”。
总结以上所论，病机是与气宜相对等的概念，由气宜可以推演出各类症状，由各类症状可以归纳出病机，气宜是由点到面的思维过程，病机则是由面到点的反向过程，理想状态下病机和气宜是一致的。气宜是人体由健康转为疾病的根本缘由，病机则是人体由疾病恢复健康的关键环节。人体是一个复杂的巨系统，在致病因素（气宜）的作用下会发生一系列有规律的内在反应，出现纷杂多变的症状，临床诊治中不仅要掌握各个症状的直接原因，还要更深一步去探索各个直接原因背后的逻辑关系，归结到关键的一个点，这个点就是病机。针对它治疗就能到达“动小而功大，用浅而功深”的效果，也是经文中黄帝所说的高于普通方士“盛者泻之，虚者补之”“尚未能十全”的“桴鼓相应，犹拔刺雪污，工巧神圣”的上层境界。同样有学者认识到，病机不能简单理解为“病理机制”[4]，病理机制关注的是疾病发生发展的内在逻辑和规律，其重心在疾病本身；病机关注的是患病机体恢复健康的核心环节，其重心在疾病态与健康态的错位关系。病理机制关注的是由病因到人体的反应、症状的出现、疾病的形成的逻辑全过程，而病机关注的是患病机体恢复健康的关键条件。任应秋[5]说：“中医的病机学说，是直接对治疗起指导作用的，而现代医学的病理学则大异于是。”认识病机和认识病理机制是完全不同的视角，相对来说，病机的观念更能代表中医的特色，即关注病的人，考虑正邪两方面的因素，而非单纯关注人的病，忽视人体正气的作用。
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1.3从临床角度的分析
病机不是空泛的概念，而是有实际的临床指导价值的重要理念，审证求机才能发挥中医的良好疗效。试举“太阳伤寒”一证为例说明。寒邪客于体表，腠理毫毛闭塞，患者出现头痛、发热、恶寒、无汗、体痛、咳喘、呕逆等症状，种种症状均是由寒邪束表直接或间接引起的，“寒邪束表”是对机体疾病本质的描述，即是 “证”。该证背后的病机则是邪正交争于体表腠理，邪气欲内攻，正气拒于外，人体自身的自愈机制因为邪盛或正虚而未得发挥。采用发汗的方法治疗是顺从机体正气抗邪的趋势，触动压制人体表气开张之势的核心羁绊，病机触发，如弓弩之机被触发后弓弩瞬间复原一样，机体正复邪去而病愈。倘若不遵“谨守病机”之训，不察机体正邪相争局势得以扭转的关键点，见发热而用清热、攻下、冰敷等法，见恶寒而用热熨法，必转为坏证。实际临床中这样的现象并不少见，比如有些患者本有内热又感外寒，表气一闭，内热更实，热攻发于咽喉导致患者以咽喉肿痛为主诉来就诊，医者不察，认为温病，投以桑菊、银翘之属，寒凉伤正，邪必内陷，本为一汗即愈之证，反而演变为慢性鼻炎、咳嗽、哮喘等病，与“病发于阳而反下之，热入因作结胸”实属一类。
由此例也可看出，审证求机建立在整体观念的基础上，病机一定是整体局势扭转的关键点，而非某个局部症状改善的关键点。病机的认识也建立在正邪观念的基础上，人体天然具有抗拒邪气、自我修复、自我平衡的能力，只认识病因而忽略人体对病因的反应规律及特征是不能总结出正确的病机的。
病机与“证”具有密切的关系。证是对疾病状态的高度概括，病机则是在认识证的基础上，再考虑人体由疾病态转变为健康态的固有张力，所总结出来的能直接指导治疗的认识。仍以弓来比喻的话，证描述的是弓弩力量满蓄、偏离松弛的紧张状态，病机描述的是蓄满力量的弓未能恢复原状的关键羁绊。证回答的是问题是什么，病机回答的是问题如何解决，认清问题再解决问题，两者密不可分。
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2.病机概念的重新表述及论证
通过以上三个方面的分析，我们认识到病机是一个蕴含丰富中医理念的重要概念。它的提出可能基于一个巧妙的比喻——以弓喻人，认识病机既需要传统的意象思维，也需要逻辑思维，它的内涵有别于“病理机制”，它也是证的精髓。病机重在认识机体疾病态与健康态之间的错位关系，表达患病机体未能恢复健康的核心矛盾，为治疗指出明确的目标。传统的“疾病发生发展的内在机制”的表达方式未能准确传递病机的真实含义，有鉴于此，我们提出这样的定义——病机是患病机体未能恢复健康的核心矛盾。
该表述虽简短，但包含3点内涵。
第一，蕴含了正邪观念。机体患病后，若正气充足，则有自愈之机，然而机体患病后不能自愈，或是正气不足，或是邪气亢盛，或正邪两方面因素兼具，中医的治疗不代替人体的某种机能，而只是使人体本然具足的抗病、自愈能力发挥出来，所谓“化不可代”是也。正气不足者扶助正气，邪气不退者顺人体抗邪之势或汗或吐或下以祛除邪气，总之扶助机体本有的或本应有的生命活动，而不创造新的生命活动。患病机体本能自然恢复健康，当下却未能实现，病之机未发也。
第二，强调了健康与疾病的关系，比过去只关注疾病的表达更科学。病机不是病理机制（病理机制可以简述为“病理”，而非病机）[4]，而是人体由疾病态向健康态转变的阀门，打开它就能促进该过程的实现。
第三，突出了“整体”与“关键”的关系。整体观念是中医学的一大特色，它强调人体各脏腑之间的协调统一，脏腑与体、窍、志、液等的广泛联系，以及人体与大自然四时、五方的相应关系，主张以普遍联系的思维方法认识人体，反对孤立地看待一个症状或现象。而整体观念的一个重大价值在于找到问题的关键，关键的把握只能建立在对整体的认识上，而病机就是对患病机体整体情况中的关键矛盾的把握。
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3．总结
通过以上文字、文献和临床三个方面的分析，我们认识到，病机是患病机体未能恢复健康的核心矛盾。病机的认识基于中医的正邪观念、整体观念，与证的概念也密切相关。把握病机是发挥疗效的重要前提，病机触发则正胜邪退，机体向愈。根据《至真要大论》，能否认识病机是粗工与上工的重要区别。
既往“病机是疾病发生、发展与变化的机理（机制）”的说法很有可能是受到西医学“病理”概念的影响[6]，以病机代替病理，混淆了两者的关系，丧失中医病机概念的本来内涵。时代的局限性不可避免，在过去长达三百年的历史时期中，“西强中弱”的大环境难免使得我们舍己从人，但经过长足的发展，今天我们应该重拾文化自信，直面自己，认清自己，廓清中医学的基础概念。
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参考文献：
[1]王维广,陈子杰,王慧如,等.当代中医病机概念的演变[J].中医杂志，2017,58(17):1441-1443,1457.
[2]王冰.重广补注黄帝内经素问.//张登本,孙理军.王冰医学全书[M].北京：中国中医药出版社,2012:431
[3]王强.《黄帝内经》的“病机”是指病的机兆[J].陕西中医学院学报, 2014, 37(2):9-10.
[4]胡镜清,江丽杰.从病机原义解析辨证识机论治[J].中医杂志,2015,56(24): 2098-2100, 2103.
[5]任应秋.中医各家学说［M］.上海:上海科学技术出版社，1980:194-200．
[6]卢红蓉, 孙谊. 《内经》中“病机”内涵剖析[C]// 全国中医学方法论研讨会论文集. 2008.
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作者简介：
张天星，博士，讲师，中医执业医师，毕业于北京中医药大学，目前任职于浙江中医药大学中医基础理论教研室，从事《中医基础理论》《黄帝内经》的教学和研究，推崇经典，重视传承，致力于中医传统经典理论的学习、实践和推广，在内科杂病及妇科疾病治疗中有较多心得。