上海胸科医院麻醉科 | 脑梗塞患者的围术期注意事项
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您是否遇到过有脑梗塞病史的患者来做手术？甚至是胸科的大手术？哪些病人容易发生脑梗呢，围术期主要的风险是什么？有过脑梗，需要停手术吗？既往发生过脑梗塞者，脑梗塞的发作与择期手术应间隔多长时间?围术期如何处理患有颈动脉、椎基底动脉狭窄者?对有脑大血管狭窄合并冠心病者，是否应先做血管手术再做其他手术?围术期如何使用抗血小板、抗凝血药物?这些问题直接关系到手术患者的预后。
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什么是脑梗？
脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全 闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。
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脑梗塞的主要因素：
目前认为与脑梗塞发生有关的危险因素有高血压、房颤、感染性心内膜炎、二尖瓣狭窄、新发大面积心梗、镰状红细胞病、颈动脉狭窄、外周血管病、糖尿病、吸烟、男性和头颈部放疗。许多病人有家族史。多见于45～70岁中老年人。
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脑梗患者术后主要风险
主要是原有的脑梗塞范围扩大、再发脑梗以及术后不能醒转等。导致术后肢体瘫痪、失语、昏迷甚至继发合并症死亡。
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围术期如何处理有脑梗塞病史的患者？
(1）择期手术术前访视注意事项
①特别要重视有脑梗塞病史者，在例行的术前患者访视中应查明既往脑梗塞原因，需做颈动脉超声、MR和CT脑血管造影检查，制定预防措施，推迟手术。对于有症状的颈动脉狭窄或狭窄大于70％的患者，应先行颈内动脉剥脱术(CEA)或颈内动脉支架手术(CAS)，再行其他手术。
②已经发生较大面积(>1／3大脑中动脉灌流区)脑梗塞患者，应1个月后再行手术，以使病变区域的脑血管恢复自身调节功能。
③对于行普外或CABG手术患者：无症状的颈动脉斑块或狭窄并不增加普外手术后脑梗塞风险，可以照常手术。有或无症状患者行CABG术后发生脑梗塞的危险分别为7％或5％。有症状的椎基底动脉狭窄患者，行普外或CABG手术发生脑梗塞的危险性皆为6％。司大脑前部血供的颅内大动脉狭窄，有症状患者术后发生脑梗塞的危险性是6％；无症状患者的危险性很小。
（2）是否须先行预防性血管手术?
①对于有脑缺血症状者，如果发现有颅外大动脉狭窄应先行CEA或CAS，再做其他手术。如果是患有颅内大动脉狭窄者，应推迟手术1月，进行相关治疗和充分术前准备后再做手术，因行血管手术后发生脑梗塞的危险要大于普外手术，麻醉中应避免低血压发生。
②对于无脑缺血症状者，无论是患有颅外或颅内狭窄均无须先行预防手术，因先行血管手术后发生脑梗塞的危险性要大于普外手术后发生脑梗塞的危险。
（3）术后苏醒阶段要注意哪些问题？
全麻术中以及苏醒期有条件的应当监测脑氧饱和度，患者术后恢复阶段要严密观察其意识、双侧瞳孔大小、语言、双侧肢体运动恢复情况，如果有恢复延迟要进一步检查确诊，尽量做到早期发现、早治疗，可以改善预后。
（4）围术期抗血小板药的使用建议
脑卒中是我国第一位死亡原因，其中 60%～80% 为缺血性脑卒中，目前国内外指南均推荐抗血小板药物用于卒中高风险人群的一级预防和缺血性卒中患者的二级预防，这两类人群共有 8000 多万人。
2016版脑卒中患者围术期抗血小板药物使用建议：