案例：突发疾病45小时后家属放弃治疗，员工死亡能认定为工伤吗？
【案例索引】
一审案号：上海市浦东新区人民法院（2019）沪0115行初832号行政判决书
一审合议庭：孙忠耘 邹加沅 徐爱华(人民陪审员)
二审案号：上海市第一中级人民法院（2020）沪01行终168号行政判决书
裁判要旨
“主动放弃治疗”是否可以视同工伤需要从主客观要素进行综合判断。从客观要素来看，需从劳动者是否无继续存活可能性、医生是否进行合理化建议并释明、工作性质及内容与突发疾病是否具有关联性三个方面判断放弃治疗对于死亡结果的作用力。从主观要素来看，要排除家属存在故意、重大过失，家属与劳动者关系正常，放弃治疗时间具有一定合理性，综合判定家属放弃治疗的主观能动性，即是否构成善意，从而不具有可非难性。
基本案情
原告上海蓝云环境服务管理有限公司（以下简称蓝云公司）与郝某于2017年12月1日签订《聘用协议》，郝某自当日起在蓝云公司处从事保洁工作，约定劳动期限至2020年11月30日止。2018年12月5日16时许，郝某在蓝云公司处工作时突然晕倒，经同事拨打120急救电话，由救护车送往上海市同仁医院进行救治。12月7日，上海市同仁医院开具居民死亡医学证明书，宣布郝某于2018年12月7日14时08分死亡，主要死亡原因：猝死（心源性可能）。2019年4月17日，郝某妻子即第三人张某就郝某上述事项向被告上海市宝山区人力资源和社会保障局提出工伤认定申请，上海市宝山区人力资源和社会保障局作出认定工伤决定书并送达各方当事人。蓝云公司不服，以郝某妻子及其家属在医院救治和病情好转的情况下非法剥夺了郝某的生命权，郝某的死亡不是因医院抢救无效的正常死亡，不应认定为工伤为由，起诉至法院，请求判令撤销上海市宝山区人力资源和社会保障局作出的认定工伤决定。
裁判结果
一审法院认为，根据《工伤保险条例》第十五条第一款第（一）项规定，在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时内经抢救无效死亡的，视同工伤。本案中，根据宝山人保局提交的聘用协议、蓝云公司档案机读材料、郝某病历资料、相关人员调查笔录及蓝云公司提交的上海市同仁医院门急诊就医记录册、110接处警信息反馈单等证据，可以证明郝某与蓝云公司之间存在劳动关系以及其在工作时间和工作岗位上突发疾病在48小时内死亡的事实。各方当事人对上述事实无争议，争议焦点主要在于郝某的死亡是否符合经抢救无效在48小时内死亡的条件。郝某的情况符合《工伤保险条例》第十五条第一款第（一）项规定的视同工伤的条件。首先，郝某是在工作时间和工作岗位上突发疾病；其次，以2018年12月5日16:28分上海市同仁医院初次诊断为突发疾病起算点，至医院经抢救无效宣布其于2018年12月7日14时08分死亡，符合经抢救无效在48小时内死亡的要件。故上海市宝山区人力资源和社会保障局对郝某的情形予以视同工伤，认定事实清楚，适用法律正确。
二审法院认为，本案争议焦点在于家属主动放弃治疗是否构成经抢救无效死亡。第一，关于举证责任。根据《工伤保险条例》第十九条第二款的规定，职工或者其直系亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。原告在工伤认定调查程序以及诉讼中提供的证据不足以推翻已认定的事实，应当承担举证不能的法律后果。第二，关于家属放弃治疗行为的性质。对于郝某应当采取何种治疗措施以及是否放弃治疗的决定权在郝某家属，原告作为用人单位对此仅具有建议权，不具有决定权。医疗救治本身即存在诸多风险要素，具有高度不确定性，在郝某多次被医院下病危通知、随时存在死亡风险、基本无治疗痊愈希望的情形下，其家属结合郝某身体状况、病例记载及医生建议对风险进行合理评估，在不存在公安机关认定的违法犯罪行为且不存在主观故意、重大过错并愿意自担后果的情形下，家属作出的放弃治疗决定于法不悖，亦符合情理。家属对患者放弃治疗情形在医疗实践中亦属常见，无需苛责。第三，关于家属放弃治疗是否属于经抢救无效死亡。医生对郝某采取何种治疗方式并不取决于其单方决定，对于抢救过程均有家属参与并需经其同意，故患者的医治效果本身即是医疗水平和设备、医生判断、家属建议共同作用的结果。本案中，在排除故意杀人、故意伤害等违法及违背伦理道德的情形下，原审法院关于家属放弃治疗亦可构成经抢救无效死亡并应予以认定工伤的观点，既符合《工伤保险条例》维护劳动者合法权益的立法目的，亦可减少因劳动者死亡无法认定工伤，继而无法获取工伤保险导致的一系列社会矛盾。故本院对原审法院裁判观点予以认可，对原告意见不予采纳。综上，被诉认定工伤决定并无不当，一审法院判决驳回原告诉讼请求并无不当，最终驳回上诉，维持原判。
评 析
鉴于“48小时经抢救无效死亡”条款是视同工伤的情形，为避免对该条款进行任意扩大解释，导致家属丧失对劳动者积极抢救的主观能动性，司法实践中，应对此种情况进行严格审查，在满足一定条件下才可认定为工伤。
一、客观要素：需考量放弃治疗对于死亡结果的作用力
一是需考量劳动者是否无继续存活可能性。在审查中，应重点结合病例进行审查，判断病情是否达到无法改变死亡结果的程度。本案中，医院对郝某发病、急救、门急诊过程的客观记载中多次出现病情明显恶化、随时有心跳呼吸停止可能、情况差、神不清、双瞳孔散大、对光反射消失、告知家人病情危重等内容，可以证明郝某病情危急且持续处于危重状态的事实。在此情形下，可以认为即使家属不主动放弃治疗，亦只能勉强延缓郝某生命以致超过48小时，但仍无法改变死亡结果，据此可认定导致郝某死亡的主因系疾病而非家属的选择行为。
二是需考量医生是否进行合理化建议并释明。在审查过程中，应注意审查人保部门是否对医生进行调查询问，以了解医生是否对病情以及治疗的必要性对家属进行适当告知。如有必要，在诉讼中可对主治医生进行调查询问，如家属是在医生合理建议或消极默认的情况下作出的放弃治疗选择，则不予认定工伤不利后果不应由家属承担，如医生未进行放弃治疗的相关建议及释明，放弃治疗仅系家属单方肆意决断，甚至与医生积极治疗态度相悖，此种情况不宜认定为工伤。第三人张某当庭陈述系跟医生多次交流，被告知郝某已经脑死亡的情况下选择的放弃治疗，该陈述与病历材料相印证。故在医生的合理建议并释明情况下，可以认定家属放弃治疗对死亡结果的作用力较小，不应过分苛责。
三是需考量工作性质及内容与突发疾病是否具有关联性。就“48小时经抢救无效死亡”条款而言，工作原因并非当然构成要素。但从该条款的立法目的来看，在工作岗位、工作时间内突发疾病且在48小时内死亡的，该死亡结果即使是由于自身疾病诱发，因工作时间与死亡时间较为紧密，从客观上讲，该死亡结果与工作的关联度较大，对此种情形视同工伤更符合工伤保险立法目的，故如对于劳动者突发疾病前确系参加高强度工作，明显符合“三工”要素的，对于家属主动放弃治疗可以认定工伤的条件应适当放宽。如本案中，可以证实郝某系在工作时间、工作岗位，即正在工作中突发疾病，可以认定工作因素系死亡结果的诱发因素之一，家属主动放弃治疗与死亡结果之间并不存在直接因果关系。
二、主观要素：需考量放弃治疗的主观能动性
一是需考量是否存在故意或重大过失。《工伤保险条例》第十六条规定自杀等情形为工伤认定的排除事由。故主动放弃治疗应首先排除在仍有治疗必要的情况下劳动者本人主动放弃治疗的情形。其次，应结合公安机关的认定，判断家属放弃治疗是否存在故意或重大过失，对于构成故意或过失杀人的，该外力介入因素系导致劳动者死亡的直接因素，因家属存在骗保的主观恶意，故不应认定为工伤。本案中，经审查，未发现郝某存在自杀、自残、醉酒、吸毒等排除工伤认定的事由，其自入院抢救至被宣告死亡期间，一直处于医院抢救过程中。根据医院救治病历可以看出，针对郝某的抢救效果不佳，未脱离生命危险。其家属在跟医院多次交流后，在认为郝某没有继续存活可能性的情况下，签字要求放弃治疗不属于主动拒绝治疗、侵害他人生命健康权的范畴，依法可享受工伤保险待遇。
二是需考量劳动者与家属关系是否正常。在案件审理过程中，法院可以对放弃治疗的家属与劳动者之间的关系进行一定走访、调查，如至居委会或向其他相关亲属进行询问，以了解家属放弃治疗是否存在主观上的合理性，即是否达到普遍大众所能容忍的程度，如劳动者与家属关系交恶，超出正常亲属关系，则需要结合其他要素判断家属主动放弃治疗是否存在恶意。本案中，放弃治疗的系郝某的妻子，二人关系正常，且从常理来看，其对郝某生命健康的珍视应远甚旁人，签字放弃对亲人的治疗需要承受超乎寻常的悲痛，更需要莫大的勇气。结合本案调查笔录、相关医疗档案材料及庭审陈述情况，有理由相信张某系在承受巨大悲痛的情形下，基于减少病人痛苦作出的放弃决定。
三是需考量放弃治疗时间是否合理。如在劳动者突发疾病后的前期、中期抢救过程中主动放弃治疗，可以推定家属对于继续治疗的积极性较弱，并非真正出于无奈。而对于在后期治疗过程中，劳动者病情逐渐恶化，且在临近48小时的情形下放弃治疗，可以推定放弃治疗更具有消极性，并非主动作为。本案中，张某系在临近48小时的情形下作出的放弃治疗选择，法理不外乎人情，且在现行工伤保险法律制度下，在继续治疗只存在延缓死亡时间可能性的情况下，其家属即使基于害怕因抢救超过48小时而使工伤认定无法成立、使家庭陷入沉重经济负担之考虑而决定放弃治疗，乃无奈之举，亦无可予指责之处。