【文献快递】分期伽玛刀放射外科治疗巨大海绵窦血管瘤的长期疗效：单中心回顾性研究。
《Journal of Neurosurgery》 杂志2021年10月29日在线发表郑州大学第5附属医院Ruyi Yang, Xinjun Wang, Ziqiang Xv,等撰写的《分期伽玛刀放射外科治疗巨大海绵窦血管瘤的长期疗效：单中心回顾性研究。Long-term outcomes of staged Gamma Knife radiosurgery for giant cavernous sinus hemangiomas: a single-center retrospective study》（doi: 10.3171/2021.7.JNS21955.）。
目的:
海绵窦血管瘤（CSH）是一种罕见的起源于海绵窦的良性肿瘤。伽玛刀放射外科(GKRS)已被推荐作为中小型CSH的主要治疗方法。 对于巨大CSH 的最佳治疗方法仍然存在争议。在本研究中，作者回顾了分期GKRS治疗巨大CSH 的有效性和安全性。
海绵窦血管瘤(Cavernous sinus hemangiomas，CSH)是起源于海绵窦的良性肿瘤，约占海绵窦区肿瘤的2% - 3%，多见于40 - 50岁女性患者，以复视、上睑下垂为首发症状或无任何症状。
CSH的主要治疗方法包括显微外科手术和立体定向放射外科。尽管显微手术技术和术后管理有了改进，但由于海绵窦区解剖复杂和术中严重出血，积极的显微手术切除CSH 后的并发症发生率仍然很高。Iwai等首次报道了GKRS治疗治疗后残留CSH的良好效果，此后越来越多的研究表明，由于GKRS的疗效和极低的不良反应发生率，GKRS可被视为中小型CSH的主要治疗方法。
对于大型CSH(体积>40毫升，直径>4 cm)，主要报道的治疗是显微外科手术和大分割立体定向放射外科，如射波刀。一些研究结果表明，放疗对大的(体积>20毫升)和巨大(体积> 40毫升)CSH 有效。关于GKRS治疗巨大CSH的报道很少。本研究的目的是回顾性评估分期GKRS治疗巨大CSH的长期有效性和安全性，通过随访资料总结治疗经验，并分析本研究入组患者在过去10年接受分期GKRS治疗的巨大CSH患者的分期GKRS治疗策略。
方法:
选取22例从2011年1月1日至2018年12月31日在河南省伽玛刀治疗中心接受分期GKRS治疗的巨大CSH患者为研究对象。6例患者治疗前接受过显微手术，16例根据临床症状及MR影像确诊。
本研究患者CSH的影像学特征明显。CSH表现为比MR上脑组织图像稍低的信号和在T1加权图像上信号一致,在T 2加权和FLAIR图像上信号极高(明亮如脑脊液信号),弥散加权成像上易化,和注射钆剂（Gd-diethylenetriaminepentaacetic acid）后明显均匀强化,动态或延迟成像的填充(filling-in)模式。
CSH在T2加权图像、FLAIR图像和增强T1加权图像上均可出现“灯泡征（bulb signs）”，这么称呼，主要是因为CSH信号异常高，边缘整洁，呈灯泡状。 CT示CSH密度略高于脑组织。颈内动脉位于肿瘤的内部或边缘，不受压迫。
所有入组患者均接受2期GKRS治疗，两期GKRS治疗的平均间隔为6.5个月(6-12个月)。 第一次GKRS中位等剂量线为48%(45%-50%)，中位边缘剂量为13 Gy (11.5-14 Gy)，中位CSH覆盖率为80%(70% -88%)。中位视神经边缘剂量7.5 Gy(范围6-9 Gy)，中位脑干边缘剂量5.5 Gy(范围4-7 Gy)。 第二次GKRS治疗的中位等剂量线为50% (45%- 55%)，CSH的中位边缘剂量为10.5 Gy (9 - 12.5 Gy)， CSH的中位覆盖率为88%(80% - 94%)。中位视神经边缘剂量5 Gy(范围4.6-5 Gy)，中位脑干边缘剂量4.5 Gy(范围2-6 Gy)。
结果:
所有患者在第一期GKRS治疗后每6个月接受一次头部增强MR检查和临床体检。平均随访时间为52个月(范围24-84个月)。分期GKRS治疗后24个月肿瘤控制率为100%，末次随访肿瘤平均收缩率为96.7%(范围90.6%-100%)，平均残余CSH体积为2.1 ml(范围0-8.5 ml)。20例患者在分期GKRS治疗前出现不同程度的中枢神经系统损伤症状。 治疗后11例(55%)患者症状完全恢复，5例(25%)患者症状改善，4例(20%)患者症状无变化。 第一期GKRS治疗1周后，仅有1例患者出现暂时性头痛加重，1例患者出现暂时性复视加重。分期GKRS未检出亚急性或慢性并发症。
图3。MRI 显示15号患者接受了分期GKRS治疗，并对左侧海绵窦内巨大的CSH作回顾，病灶最大直径为6.7 cm，体积为83.7 ml。
A和B:轴位(A)和冠状位(B)增强MR。在第一个GKRS治疗方案中，主要治疗区域为鞍旁 CSH，剂量为13.5 Gy，等剂量线50%，覆盖率为78%;视神经和脑干的边缘剂量分别为9和7 Gy。
C和D:轴位(C)冠状位(D)增强MR随访，最大直径3.2 cm，体积38.7 ml;肿瘤体积缩小到初始体积的46.2%。第一期GKRS治疗6个月后行第二期GKRS治疗,主要治疗区域为鞍内鞍旁残余肿瘤，GKRS剂量 9 Gy，等剂量线45%,81%的覆盖率,和视神经和脑干受照的边缘剂量为5 Gy。
E和F:第一期GKRS治疗12个月后第二次复查，轴位(E)和冠状位(F)增强MR图像，肿瘤体积为15.5 ml。肿瘤体积缩小至初始体积的18.5%。
G和H:第一期GKRS治疗18个月后第三次复查轴位(G)和冠状位(H)MRI增强，肿瘤体积12.4 ml，肿瘤体积缩小至初始体积的14.8%。
I和J:第一次GKRS治疗36个月后最新复查的轴位(I)和冠状位(J)MRI增强图像，肿瘤体积为1.5 ml，肿瘤体积缩小至初始体积的1.8%。
讨论：
自从Iwai 等首次报道了一例CSH术后残留患者接受GKRS治疗并取得良好效果以来，越来越多的研究报道了GKRS治疗中小型CSH的前景和安全性。GKRS甚至被认为是显微外科手术的替代疗法。、至于大型CSH，最佳治疗方案仍存在争议。有研究表明，手术切除是治疗巨大CSH的有利选择，GKRS应作为治疗残留病变或相关并存疾病患者的附加工具，不适合手术切除。
在这项回顾性研究中，我们发现分期GKRS是一种治疗巨大CSH的有效方法，副反应发生率低。本研究中，GKRS分期治疗巨大CSH的肿瘤控制率为100%。肿瘤体积缩小表现出一定的规律性，其规律性与既往文献报道相似。经分期GKRS治疗后随访36个月，残余肿瘤体积趋于稳定，收缩率较低。
对巨大CSH进行分期GKRS治疗，不仅可以获得较高的肿瘤控制率和肿瘤缩小率，而且可以在短时间内有效改善甚至治愈症状，副反应发生率极低。除了GKRS治疗，报道的巨大CSH的治疗方法包括显微外科手术切除、射波刀治疗，和放疗。 Li 等回顾性分析了47例大体积CSH患者的手术结果，其中26例(55.3%)患者术中平均失血量为650 ml(范围为100-3500 ml)，发现肿瘤体积增大是不良预后的危险因素。本研究未纳入既往接受过GKRS治疗的，且未完全切除CSH而建议患者接受辅助放疗，取得良好的效果的CSH患者。Yin报道了22例巨大CSH的手术切除;13例(59%)患者接受了全切除术，5例(22.7%)接受了近全切除术。术中出血量400 - 2500毫升(平均1090毫升)。治疗后视神经、动眼神经、三叉神经、外展神经（颅神经CNs II、III、V、VI）早期功能障碍发生率分别为5%、57%、14%、76%。这些研究的结果来自国内顶尖的神经外科中心，主要是由于海绵窦区域的解剖复杂性和CSH有出血倾向，在不造成神经损伤的情况下对CSH进行全切除对神经外科医师来说仍然是一个挑战。既往研究中报道的手术副反应发生率明显高于本研究中分期GKRS治疗的。
此前报道的研究通常认为GKRS治疗中小型CSH的有效性和安全性，据我们所知，这是第一个报道GKRS治疗巨大CSH的研究。分期GKRS治疗巨大CSH的有益效果以前很少被认识到，主要是由于巨大CSH的发生率低，以及GKRS治疗巨大CSH的经验有限。在本研究中，入组的22例患者中有6例既往接受过显微手术治疗，并有残留CSH；所有患者均因CN损伤而出现不同程度的术中并发症。经GKRS治疗后长期随访，残余CSH收缩率95%以上，但手术相关并发症很少得到改善，主要是术中切除止血，对CSH周围中枢神经系统造成不可逆损害。在16例GKRS前未接受显微手术的患者中，有14例患者因受视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经、外展神经（颅神经CNs II、III、IV、V、VI）的影响而出现症状，包括不同程度的头痛、头晕和眼球突出（headache, dizziness, and exophthalmos）。11例患者症状完全恢复，3例患者在第一次GKRS治疗后6个月内症状改善，肿瘤缩小。
射波刀治疗和放射治疗，在治疗大的或巨大的CSH时均有显著的肿瘤控制效果和低副作用发生率，这一发现也表明CSH对放射治疗的敏感性。相比之下，GKRS的辐射剂量像洋葱一样（like an onion）呈分层分布，使得对肿瘤中心的辐射剂量比对肿瘤边缘的辐射剂量高出2倍。此外，Leksell框架确保了放射治疗的最大准确性。GKRS治疗CSH具有天然优势，可保护视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经（ CNII、III、IV、V）及肿瘤周围的垂体、垂体柄、脑干，有效缩小肿瘤体积，缓解压迫，改善症状。
由于入组患者海绵窦的特殊解剖结构，动眼神经、滑车神经、三叉神经(CNIII、IV、V)位于CSH的边缘，由于肿瘤体积巨大，CN II与脑干、垂体腺、垂体柄与肿瘤距离较近。为保护视神经、脑干及其他重要组织，视神经接受的最大剂量应小于9Gy；脑干边缘最大受照剂量<7 Gy，因此本研究并未在第一次GKRS治疗中获得肿瘤的完全覆盖，而是在70% - 88%范围内，以确保肿瘤周围的重要结构受照安全剂量。由于第一次GKRS治疗对肿瘤边缘的剂量不充分，需要第二次GKRS治疗，以补充剂量治疗残余肿瘤。出于同样的原因，第二次GKRS治疗的覆盖率为80% -94%，第二次GKRS治疗剂量相对较低。对两种GKRS治疗的覆盖率没有最佳建议;然而，目标是最大限度地覆盖肿瘤，同时保护肿瘤周围的重要结构免受辐射损伤。在本研究中，根据神经外科团队以往的经验，大多数第二次GKRS治疗是在第一次GKRS治疗后6个月进行的。通常第一次GKRS治疗后6个月可进行第二次治疗，因为肿瘤体积明显缩小，周围视神经、垂体、脑干均离肿瘤较远。然而，6个月可能不是两个治疗之间的最佳间隔。
在本研究中，少数患者在第一次治疗后12个月接受了第二次GKRS治疗，在两个不同的时间间隔进行的治疗之间没有发现明确的差异。虽然本研究仅纳入22例患者，但据我们所知，本研究首次通过长期随访和治疗数据回顾性分析了分期GKRS治疗巨大CSH的有效性和安全性。本研究纳入患者的随访时间为24-84个月(平均52个月)，随访资料完整，患者失访率低。因此，本研究结果具有一定的代表性，可以证明分期GKRS治疗巨大CSH的有效性和安全性。
这项研究有一些不足之处。首先，由于病例数量有限，需要进一步研究。二是大多数患者两次GKRS治疗间隔时间为6个月;但分期GKRS的最佳间隔有待进一步研究。第三，应进行更长期的随访，以探讨分期GKRS治疗巨大CSH的长期影响和可能的不良反应。
结论:
分期GKRS治疗是巨大CSH的有效治疗方法。由于不良反应发生率极低，分期GKRS可能被认为是巨大CSH的主要治疗方法。