用“开阖枢”理论 方解血府逐瘀汤

用“开阖枢”理论 方解血府逐瘀汤

时间:2015-08-11 

来源:中国中医药报 

作者:陶国水

血府逐瘀汤一方,出于王清任《医林改错》,由桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、生地黄、柴胡、枳壳、牛膝、桔梗、甘草等十一味药组成,为临床常用之名方。血府逐瘀汤主治条目繁多,从瞀闷、急躁到不眠、夜不安等,主要汇集于“血府逐瘀汤所治之症目”下。

然王清任没有解释血府逐瘀汤的组方思路,对其病机论述也甚少,仅有“治胸中血府血瘀之症”诸语。医家习惯将其以活血化瘀论功,并视为“血瘀证”专方,然该方之临床适应症甚广,现代学者将其广泛应用于神经精神系统、心血管系统、消化系统、妇产科等各科病症,所治病症达几十种,更有医家以血府逐瘀汤一方打天下,该方确为一张神奇而有效的名方,但统以“瘀血证”阐发病机,多有牵强,虽学者提出其重在“调肝”,但总不能尽其奥妙。形成广泛的适应症与难仅以血瘀病机阐述方论之间的矛盾。

顾植山运用“开阖枢”理论阐述血府逐瘀汤组方思路,使有关该方“方论”诸多疑惑得到较合理解释,基于运气学说与“开阖枢”理论临证,扩大了该方的适证范畴,更能为立法谴方说理。2014甲午岁五之气少阳相火加临,引动内郁之少阴君火渐发,血府逐瘀汤在这一时段有较多运用机会。笔者临床体会,这一时段不论辨证是否见有瘀血证者,只要按三阴三阳六经辨证属少阳病机者,无论时病、久疾,屡试不爽,再次显示异病同治、同病异治之妙。载录验案两则,并尝试从“开阖枢”理论角度阐述本方临床运用,仅代表个人理解,不当之处还望批评指正。

【案1】

黄某,女 ,52岁,2014年10月23日首诊。嗳气腹胀,食入胀加,口苦纳差,困倦乏力,夜寐多梦,时有自汗,大便干燥,夜尿频频,舌质暗红,苔薄白,脉弦细。五之气少阳相火主令,内有少阴伏火,枢机不调,予调少阳、少阴之枢。

处方:桃仁泥15克, 杜红花10克,全当归10克,干生地黄15克 ,大川芎10 克,赤芍药15克,玉桔梗10克,川牛膝15克,北柴胡10克,炒枳壳15克,炙甘草10克,14剂。

2014年11月6日,复诊:服上药后,腹胀消失,嗳气未作,纳谷增进,睡眠转佳,精神振,自汗得减少,夜尿减少,晨起偶有口苦。舌质暗红,苔薄白,脉弦细。效不更方,原方再进7剂。

2014年11月13日,三诊:服上方后,诸证悉愈,今拟冬膏调理。

【案2】

范某,男52岁,2014年10月16日首诊。半年前因惊吓后出现顽固性失眠,每夜口服安定片后,仅能睡2~3小时,乱梦纷纭,痛苦难忍,近半年体重下降约10公斤,外院相关检查未见明显异常。刻见夜不能寐,需口服安定辅助睡眠,四末发凉,精神紧张,时有口苦,盗汗,纳呆,二便尚调。舌淡衬紫,脉沉小弦。少阳枢机不调,则阳明不能阖,阳不入阴,故不寐,予转枢调阖为治,以观效否。

处方:桃仁泥15克,杜红花10克,全当归10克,干生地黄15克,大川芎10克,赤芍药15克,玉桔梗10克,川牛膝15克,北柴胡10克,炒枳壳15克,炙甘草10克,14剂。 2

2014年11月6日,复诊:服上方后,睡眠改善,已停安眠药,口苦,盗汗改善,四末凉亦好转,纳谷亦增加,因上周未能挂上号,未能按期复诊,停药后四末凉又反复。舌淡衬紫,脉沉小弦。枢机不调,阴阳气不相接,效不更方,继予调枢、转枢为治。

处方:桃仁泥15克,杜红花10克,干生地黄10克,西当归10克,炒赤芍12克,大川芎10克,北柴胡10克,玉桔梗8克,炒枳壳10克,炙甘草10克,川牛膝10克,14剂。

【按】:案1患者有嗳气腹胀,食入胀加,口苦,夜寐多梦,脉弦细诸症,主诉看似繁杂,然无外少阳、少阴转枢失责,复加少阳相火客气为病,属“血府逐瘀汤”病机主治,故能枢机得转,药到病除。案2为顽固性失眠患者,本病属中医“不寐”范畴,前医多用重镇安神、养血安神诸方不效。见症有“口苦”、“脉沉小弦”等,仲景论少阳证,有“但见一证便是”;其二,患者有四末发凉,乃阴阳气不相接,少阳、少阴之枢机不利,不能转枢司开阖;三者,时值五之气少阳相火主病,阳明不阖,阳不入阴;三者相合与“血府逐瘀汤”病机相谋,故能应手而愈。王清任在《医林改错》“血府逐瘀汤所治症目”之“不眠”载:“夜不能睡,用安神养血药治之不效者,此方若神。”当知王氏不欺我也。

血府逐瘀汤为转枢良方

顾植山临证善于运用运气学说“开阖枢”理论阐述病机,认为自然界及人体之阴阳气化运动,终不离“开阖枢”,枢者,枢机、枢要也,枢主上下、 内外之间,舍枢不能开阖。

顾植山认为,自然界的阴阳不是静态的比对。教科书讲“上为阳,下为阴,外为阳,内为阴”,这是一种静态的、空间的比对,而太极阴阳是一种具有盛衰变化周期的节律运动。古人将自然界阴阳气的盛衰变化理解为一种周期性的离合运动,一开一合,一阴一阳,是一个离合运动,又叫做开阖、捭阖。《素问·阴阳离合论》云:“圣人南面而立,前曰广明,后曰太冲;太冲之地,名曰少阴;少阴之上,名曰太阳;……广明之下,名曰太阴;太阴之前,名曰阳明;……厥阴之表,名曰少阳。是故三阳之离合也,太阳为开,阳明为阖,少阳为枢;……三阴之离合也,太阴为开,厥阴为阖,少阴为枢。”(见下图)

三阳之开、阖、枢,为什么太阳为开,少阳为枢,阳明为阖?从上面图式中可以看到,太阳在东北方,冬至过后,正是阳气渐开之时,故为阳之“开”;阳明在西北方,阳气渐收,藏合于阴,故为阳之“阖”;少阳在东南方,夏至太阳回归,阴阳转枢于此,故为阳之“枢”。三阴之开、阖、枢同理:太阴在西南,夏至以后,阴气渐长,故为阴之“开”;厥阴居东向南,阴气渐消,并合于阳,故为阴之“阖”;少阴在正北方,冬至阴极而一阳生,故为阴之“枢”。

气化失常,百病始生

从“开阖枢”看少阴为阴之“枢”、少阳为阳之“枢”,然“六经”不是经络而又不离经络,从经络学说分析,少阴为枢者,手少阴心经,内合包络,下藏脾土,足少阴肾经,上济肺金,下生肝木,故少阴可为此二经转枢。少阳为枢,手少阳三焦,内主膈膜,外主腠理,足少阳胆经、会手少阳三焦经至眼下,下行胸中,过膈肌络于肝、属于胆,接足厥阴肝经。顾植山认为,三焦者乃全身之气聚焦之地,内外出入之气,上下升降之气均赖三焦枢机。

因少阴少阳为全身气化运动的枢纽,故而治病重视少阳、少阴之枢也不言而喻。若少阳失却转枢之责,气机升降失调,如《素问·六微旨大论篇》言“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危”,少阴转枢出入失责,则阴阳气不相接。转“枢”不利,气化失常,百病始生。

了解了气化“开阖枢”理论后,若从运气“开阖枢”理论阐述方解,别有蕴意。血府逐瘀汤实由四逆散,桃红四物汤和桔梗、牛膝组成。其中四物汤补血活血,主治少阴,四逆散疏肝理气,主治少阳,桔梗、牛膝,一升一降,升降相因,重在调畅气机。纵观全方,气血阴阳同调,治气、养血之功多于活血化瘀,确为少阳、少阴转枢妙方。

经有“久病多瘀”之训,叶天士《临证指南医案》也说:“凡经主气,络主血,久病血瘀”,病久气血阴阳失调,运血乏力,血滞于经;或久病气机逆乱,“气有一息之不通,则血有一息之不行”,王清任确实是从临床实践观察而来,从“血府逐瘀汤所治症目”记载看,有头痛、胸疼、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、瞀闷、急躁、衣睡梦多等多种病症,病案记载朴实,包括用药几剂收效都如实记载。王清任未从运气“开阖枢”理论阐述方解,而其本身对该方方解阐述不详,为后人运用和探讨其组方思路,留有发挥余地。

我们从运气“开阖枢”理论阐述其方义,认为其确实是一首很好用、适应症很广的方子,旨在抛砖引玉,其组方思路、方解及其适应症值得大家更进一步讨论。(责任编辑:高继明)

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