显微镜经单鼻孔和神经内镜经蝶切除垂体瘤手术的比较

垂体瘤是常见的颅内良性肿瘤，发病率仅次于胶质瘤和脑膜瘤，居颅内肿瘤第三位. 垂体瘤可能引发生长激素、泌乳素、促肾上腺皮质激素、促甲状腺素、促性腺激素等内分泌激素过度分泌或分泌不足。儿童患者会表现为身材矮小、生殖器提前发育；成人患者可表现为手指脚趾异常粗大、面容宽大，生育期男性阳痿、不育，女性异常溢乳、闭经、不孕，抑或出现满月脸、向心性肥胖、皮肤紫纹等。增大的肿瘤可以向上压迫视神经，导致视力下降，甚至失明，侵犯海绵窦还可以引起颅神经功能障碍。随着垂体瘤不断生长，病人的生活质量不断下降。许多人在肿瘤长大或出现明显内分泌症状后，才到医院就诊，耽误了最佳治疗时机。

手术切除是治疗垂体瘤的主要方法，主要术式有：开颅垂体瘤切除、显微镜下单鼻孔垂体瘤切除术、神经内镜下经蝶垂体瘤切除手术。

显微镜下经鼻经蝶手术，与开颅手术入路比较，具有路途短、损伤小、操作简单、术后恢复快等许多优点，随着显微神经外科技术的提高以及神经影像技术的发展，经蝶窦入路显微手术切除垂体瘤已广泛应用于临床，其手术入路方便、安全、创伤小，患者恢复快，取得了良好的效果，避免了严重的并发症的发生。显微镜在切除肿瘤的主体的过程中能提供良好的三维视野,清楚地显示术野结构，止血可靠，易于器械的灵活操作，但由于其景深小、深部照明差等限制，对于深部重要结构，若不牵开表面结构，则难以获得满意的显露效果。对向周边浸润生长的肿瘤无法直视，只能靠医生的手感切除，因此不但全切难度大，而且还有相当的风险。

神经内镜下经鼻经蝶垂体瘤切除术是近年来新发展起来的一项先进技术。神经内镜下经鼻腔蝶窦入路垂体瘤切除术，同经鼻蝶显微镜下手术入路基本相同，但与以往术式相比具有明显的微创优势——其术后没有鼻中隔穿孔、粘膜结痂及粘连等并发症的发生，其它并发症（如：鼻出血、蝶窦炎、 脑脊液漏、残余肿瘤肿胀、脑膜炎、鞍内及鞍上血肿、一过性外展神经麻痹、假性动脉瘤，以及内分泌并发症等）的发生率均低于传统的显微经蝶手术。其次，该术式术野显露更清晰，减少了术野死角，弥补了手术显微镜视野不足的缺点，避免对正常结构的干扰和破坏。此外，神经内镜手术较常规神经外科手术而言，简化了手术步骤，减少了手术损伤，提高了手术质量，缩短了住院时间，降低了医疗费用，并因其副损伤小、并发症少而往往获得较好的预后。

根据鼻腔和鞍底结构的不同，内镜手术可以选择单鼻孔鼻腔进行（双人三手操作），也可以从双鼻孔进行（双人四手操作）。经鼻腔内镜手术利用鼻腔的天然间隙作为手术通道，直接达到蝶窦前壁，开放蝶窦，暴露鞍底后在内镜明视下，用吸引器、剥离子等沿着垂体窝底壁清除肿瘤。

神经内镜治疗垂体瘤的优势：内镜手术增加了手术的准确性和安全性，减少了术中危险和术后并发症，而同时能最大限度保留正常的垂体组织。内镜下光源可以直接置于操作区域，使视野扩大为全景视野，换用不同角度的内镜使操作视野死角更少。内镜手术照明好，能放大，视野清楚，能更准确地辨别肿瘤组织及邻近的重要结构。内镜手术中可应用不同角度的内窥镜，对蝶窦和蝶鞍结构做全景观察，可不同角度辨别颈动脉管、视神经管及骨壁生理性缺损等重要结构的变化。垂体手术肿瘤残留最常发生在鞍膈和海绵窦之间的角落，而这个区域在显微镜下通常看不见，而内镜能进入鞍内观察是否有肿瘤组织的残存，在直视下去除常规显微镜手术无法看见的肿瘤。

当然神经内镜技术切除垂体瘤也不是十全十美。首先，内镜下手术是单手操作，且视野立体感较显微镜手术差，需要术者经过较长时间训练后才能熟练掌握。手术者和助手之间也需要长时间配合才能形成默契。其次内镜下手术的手术器械有些为特殊器械，价格较高；应具备相应的设备和器械后才能开展相关工作。第三，内镜镜头容易模糊，存在着操作不方便、视野放大和扭曲的缺点，而且其提供的是二维图像，缺少显微镜下的三维图像的深度和层次感。

神经内镜和显微神经外科在单鼻孔-蝶窦入路切除垂体瘤各有其优点。要依据不同病人的个体差异，充分利用显微镜和神经内镜其各自的优点,进行合理的选择，甚至可以术中同时使用这两种技术使病人得到最好的外科治疗。随着科学技术的不断发展进步，神经内镜技术与立体定向技术、计算机技术、神经导航技术以及新近发展的机器人技术相结合，使得神经外科手术定位更加精确，创伤更小，预后更好，造福更多患者。

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