DOPPS研究：自古逢秋悲寂寥，哪个国家的透析患者更易抑郁？
对接受肾脏替代治疗的患者和他们的护理伙伴来说，透析治疗对生活方式、疾病负担和生活质量的影响非常重要。此外，无论选择何种透析方式，当面临肾脏替代治疗的需要时，患者和他们的护理伙伴都有一些重要的问题，比如他们可能期望的生活质量是怎样的，透析会给他们或他们的亲人带来什么负担，这些因素是否会随着时间而改变，以及哪些因素影响透析的生活质量，以及对就业的影响。
透析结果和实践模式研究（DOPPS）和腹膜透析结果和实践模式研究（PDOPPS）作为透析患者QOL不同层面的最大国际来源，纳入疾病负担、身体和精神QOL、就业、功能状态和其他患者报告的结果（PROs）。对来自6个国家的7,771名血液透析(HD)和腹膜透析(PD)参与者，分析了患者就业状况和患者报告的结果，包括精神健康评分MCS和身体机能评分PCS，肾脏病负担得分，以及抑郁症状（CES-D抑郁量表得分>10）。
结果发现，血透或腹透患者的心理健康和抑郁症情况相似，但腹透的患者报告的肾脏疾病负担较轻。大多数患者的QOL在1年内没有什么变化。
在血液透析和腹膜透析人群中，(1)在完成基本日常生活任务方面有问题的人，其QOL较低，肾脏疾病的负担也较高；(2)患者自我报告的抑郁症状发生率较高（高于医生诊断的抑郁症发生率），但自我报告的身体功能水平较低，仍需加强对患者的教育和与医生的沟通。
这些信息可以帮助个人了解在开始透析时可能会出现的结果，并为了解如何改善透析中的QOL提供重要启示。
另外，不论腹透还是血透，日本患者的身体评分和就业率最高（HD为55%，PD为68%），而美国患者的精神得分最高，肾脏疾病负担最低，就业率最低（HD为20%，PD为42%）。不同国家的透析患者在生活质量、肾脏疾病负担和抑郁症方面仍存在较大差异。
研究的主要结果是肾脏病生活质量工具（KDQOL-SF）9中的3个QOL指标：
身体健康总评和精神健康总评以及肾脏病负担得分。其他结果包括抑郁症状和就业状况。
就业百分比是指在所有65岁以下的患者中，全职或兼职就业、失业、残疾或50岁前退休的患者的百分比。对于抑郁症，使用10项流行病学研究中心抑郁量表（CES-D）。
主要预测因素包括年龄（就业情况分为<50岁或50-64岁；其他结果为<50岁、50-69岁、70岁以上）、性别（男性、女性）、透析年限（分为<1年、1-2年、2-4年、4年以上）、糖尿病状况（有、无）、国家和功能状况评分（<11分、≥11分）。
患者情况
在所有国家的腹膜炎患者中，肾脏疾病负担的中位数从44到56不等（分数越高表示负担越低）。
在HD人群中，所有国家的肾脏疾病负担的中位数从25到44不等。在分类分析中，23%至39%的HD患者和14%至24%的PD患者的负担范围最高（负担得分<25）；8%至25%的HD患者和10%至37%的PD患者的报告负担最低，负担得分≥75（图1A）。
日本患者的PCS水平普遍较高（即较好），分别有29%和36%的日本HD和PD患者的PCS评分≥50，而其他国家的HD患者和PD患者的PCS评分分别为9%至13%和11%至16%（图1B）。不同国家的MCS差异较小（图1C）。
在就业方面，20%至55%的HD患者和42%至68%的PD患者（<65岁）都保持工作状态（图1D）。根据不同的年龄组，各国的就业趋势相似。除美国PD患者外(28%)，在大多数国家，超过三分之一的PD和HD患者有抑郁症状（CES-D评分≥10）（图1E）。
图1. 不同国家（澳大利亚/新西兰[ANZ]、加拿大、日本、英国和美国的PD、HD患者报告结果。(A) 肾脏疾病的负担得分，包括肾脏疾病对患者生活的干扰、花费的时间、挫折感和对家庭的负担等问题。(B) 身体综合得分（PCS）(C) 精神心理综合评分(MCS)。(D) 按PD/HD和国家划分的65岁以下患者的就业情况。(E) 抑郁量表（CESD）评分。
基线PROs的预测因素
调整后的回归模型显示，在PD和HD患者中，PRO的预测趋势一致（图2A和B）。与功能状态较好（≥11分）的患者相比，功能状态较差（<11分）的患者在PD（-18.3[95%CI，-20.8至-15.8]）和HD（-15.1[95%CI，-17.1至-13.2]）的调整后肾脏疾病负担更大（即分数较低）。同样，功能状态较差（得分<11分）的患者调整后的MCS和PCS得分较低（低7-9分），并且更有可能报告抑郁症状（PD患者的CES-D<10的调整几率为0.28[95% CI，0.22-0.35]，HD患者为0.38[95%CI，0.32-0.46]）。年轻人和男性患者显示出更好的PCS。然而，年轻的患者（<50岁）有较差的MCS和更大的抑郁可能。
在共变因素调整的分析中，与美国相比，所有国家的MCS和肾脏疾病负担得分都较低（即较差）。日本患者的调整后PCS比其他国家好。与美国相比，所有国家出现抑郁症状的可能性更大。此外，各国医生诊断的抑郁症比例差异很大，日本的比例最低，美国最高。
讨论和总结
这些大型研究发现，除了腹膜透析患者报告的肾脏疾病负担较低外，两种透析方式之间没有大的差异。较差的功能状态（得分<11）与较低的身体机能和精神评分、较大的肾脏疾病负担和较大的筛选阳性抑郁症（CES-D>10）几率有最强的关联。在两次问卷调查相隔约1年的人中，专业测量指标随时间变化很小。
调整后，日本病人的身体机能分数最高，美国病人的精神评分最高。这可能部分解释了为什么日本患者的就业率最高（HD为55%，PD为68%），因为他们可能在身体上更能保持职业能力。在既往对DOPPS中的日本HD患者的分析中，就业和较高的PCS分数都与较低的住院和死亡风险有关，表明这些可能是整体较好的健康状况的有力代表。
然而，尽管日本的就业和身体机能较高，但调整后的精神分数较低，抑郁症比例较高，肾脏疾病负担也较高。相反，在就业比例最低的美国，调整后的精神得分最高，同时肾脏疾病负担最低，出现抑郁症状的几率也最低。总的来说，这些发现可能表明，心理健康和福祉可能会因维持就业而受到影响，这可能部分是由日本独特的社会和文化因素所驱动的。
另外，在年轻的、健康的、有能力维持就业的人中，透析治疗被认为是一个更大的负担，因此对心理健康的影响更明显。与此相一致的是，我们观察到，在调整了功能状态后，与年龄较大的人相比，年轻的人（<50岁）的心理健康状况更差，感知到的治疗负担更高。
总体来说，对于血透和腹透的患者来说，身体和精神评分都受到了一定的影响，与就业率降低也有关联。在患者需要作出透析方式抉择时，应当尽可能多地与患者和家属分享相关的信息。此外，肾脏学团队也应当着力更早识别和有效治疗抑郁症，解决症状，加强治疗团队与患者的沟通，努力提升透析患者的生活质量。
参考文献
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