6张表，一文厘清抗凝药物的使用

*仅供医学专业人士阅读参考

教你规范使用抗凝药！

常用抗凝药物

首先我们要清楚，常用的抗凝药物都有哪些？他们的作用靶点是什么？

抗凝药物常用的有注射制剂如普通肝素、低分子肝素制剂（包括依诺肝素、那曲肝素、达肝素等）、维生素K拮抗剂如华法林、Xa因子抑制剂（包括磺达肝癸钠、利伐沙班、阿哌沙班等）、直接凝血酶抑制剂（包括达比加群酯、阿加曲班、比伐卢定等）。其中，达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班又被称为新型口服抗凝药（New Oral Anticoagulant，NOAC）。

图1 常用的抗凝药物及其靶点

常见3类抗凝情况

那临床上常见的抗凝情况都有哪些？可以总结为以下几类：

• 第一类：非瓣膜性房颤、瓣膜性房颤、换瓣术后。

• 第二类：急性肺栓塞、肺血栓栓塞症、下肢深静脉血栓形成、浅静脉血栓形成。

• 第三类：部分骨科大手术后。

下面我们逐一论述：

■ 第一类：

对于瓣膜性房颤和换瓣术后的患者，只要无抗凝禁忌即可启动抗凝治疗，关于非瓣膜性房颤患者的抗凝治疗，是否启动抗凝治疗则根据CHADS-VASc进行血栓栓塞危险因素评估。CHADS-VASc评分男性≥2分，女性≥3分应进行长期抗凝。且所有类型房颤（阵发性、持续性、永久性）抗凝治疗原则相同。

表1 非瓣膜病性房颤卒中危险CHADS-VASC积分

那么关于第一类患者怎样进行抗凝药物的选择呢？

	NOAC	华法林
非瓣膜性房颤	如无禁忌，可首选（IA）	1.最经典，可首选（IA） 2.中度以上二尖瓣狭窄只能用华法林（IB）
瓣膜性房颤	瓣膜病+AF通过CHADS-VASc评分选NOAC和华法林均可	1.风湿性二尖瓣疾病+AF+栓塞只能用华法林 2.瓣膜病+AF通过CHADS-VASc评分选NOAC和华法林均可
生物瓣置换	禁用，缺乏循证医学依据	抗凝治疗3个月，严格控制INR
机械瓣置换	禁用，缺乏循证医学依据	终身抗凝，并严格控制INR 主动脉瓣INR 2-3 二尖瓣INR 2.5-3.5 双瓣INR 2.5-3.5

■ 第二类：

这类患者统称为静脉血栓栓塞症，这类患者的抗凝要根据有无肿瘤来决定抗凝药物的选择及抗凝时间。

非肿瘤患者静脉血栓栓塞症的抗凝药物选择及抗凝时间：

表3

药物选择	抗凝时间
1.直接使用NOAC 2.低分子肝素+华法林，直至INR达到2-3，停用低分子肝素	1.继发于手术或一过性危险因素初发患者，抗凝3个月 2.复发或无诱因的首次近端DVT或PE，建议抗凝3个月后延长抗凝

肿瘤患者静脉血栓栓塞症的抗凝药物选择及抗凝时间：

表4

药物选择	抗凝时间
首选低分子肝素，也可选择华法林或NOAC	下肢DVT或PE，建议抗凝3个月后延长抗凝

那么关于浅静脉血栓的抗凝治疗，目前相关指南及专家共识较少，但浅静脉血栓也有进展为深静脉血栓及肺栓塞的可能，也需进行抗凝治疗。

图2 浅静脉血栓进展发生率

对于浅静脉血栓形成的患者，首选低分子肝素抗凝，也可使用阿哌沙班和磺达肝癸钠，但利伐沙班目前尚无循证医学依据。

■ 第三类：

骨科大手术后需要可能的情况主要有人工全髋关节置换（THA）术后，人工全膝关节置换（TKA）术后，髋部骨折（HFS）术后。

这类患者的药物抗凝原则：

（1）首先进行Caprini血栓风险因素评估。

（2）Caprini评分大于5分为极高危人群。

（3）中危伴出血者，首选物理预防，出血风险降低后启动药物预防。

（4）对于出血风险高的患者，只有当抗凝获益大于风险时才选择抗凝治疗。

药物抗凝常规抗凝时间建议为10-14天，对于THA患者建议延长至35天。

这类患者抗凝药物选择总结如下：

表5

	NOAC	华法林	普通肝素	低分子肝素	阿司匹林
骨科大手术后抗凝药物选择	最新，常用，安全 肌酐清除率＜20ml/min ，禁用磺达肝癸钠 肌酐清除率＜15ml/min，禁用Xa因子抑制剂	可用 出血趋势，监测INR，受食物影响大	少用 需监测APTT，血小板计数，出血风险大	安全，常用 无需常规监测，出血风险小	可用 有一定作用

如果抗凝药物应用过量需要怎样拮抗？

表6

抗凝药物	拮抗方式
普通肝素	硫酸鱼精蛋白
低分子肝素制剂	硫酸鱼精蛋白
华法林	1.维生素K1 2.大出血时，输注凝血酶原复合物或新鲜冰冻血浆，如病情需要可考虑给予输入血小板治疗。
直接凝血酶抑制剂	1.达比加群可通过血液透析清除,但其他NOAC不适合透析治疗。 2.依达赛珠单抗是逆转达比加群抗凝活性的单克隆抗体片段。
Xa因子抑制剂	1.如最近一次服用NOAC时间在＜２~４h，可口服活性炭和/或洗胃减少药物的吸收。 2.Andexanetα改良重组人Xa。

参考文献：

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本文首发：医学界心血管频道