一文读懂 | 中华医学会肺癌临床诊疗指南，2021 vs 2019
2021年6月，中华医学会肿瘤学分会肺癌临床诊疗指南（2021版）于《中华医学杂志》正式发表。该指南共33页，由中华医学会肿瘤学分会组织呼吸内科、肿瘤内科、胸外科、放疗科、影像科和病理科专家共同制定，涵盖筛查、诊断、病理学评估、分期治疗原则、治疗、随访共6部分内容。其中，针对不同分期患者的治疗流程图是一大亮点。
时隔两年更新，治疗部分有哪些值得关注的更新要点？
指南更新对比
以下节选2021年新版指南与2019年版本对比，内容红色字体为新增或修改的内容，蓝色字体为已删除的内容。以供读者参考。
公众号后台回复关键词【肺癌】，获取指南原文
四、肺癌的分期治疗原则
1.外科手术根治性切除是Ⅰ、Ⅱ期NSCLC的推荐优选局部治疗方式。
2. Ⅲ期NSCLC是一类异质性明显的肿瘤。根据国际肺癌研究学会第8版，Ⅲ期NSCLC分为ⅢA期、ⅢB期、ⅢC期。ⅢC期和绝大部分ⅢB期归类为不可切除的Ⅲ期NSCLC。治疗以根治性同步放化疗为主要治疗模式（1类推荐证据）。ⅢA期和少部分ⅢB期NSCLC的治疗模式分为不可切除和可切除。对于不可切除者，治疗以根治性同步放化疗为主；对于可切除者，治疗模式为以外科为主的综合治疗（2A类推荐证据）。
3. Ⅳ期NSCLC患者的全身治疗建议在明确患者NSCLC病理类型（鳞或非鳞）和驱动基因突变状态并进行美国东部肿瘤协作组功能状态评分的基础上，选择适合患者的全身治疗方案。
五、肺癌的治疗
（一）Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者的综合治疗
流程图相比2019版无变化
1.外科治疗的重要性（略）
2.手术方式（略）
3.手术切除标准
（1）完整切除包括阴性切缘（支气管、动脉、静脉、支气管周围、肿瘤附近组织）、系统性淋巴结清扫或采样且最上纵隔淋巴结阴性。无论何时，如有出现切缘受累、未切除的阳性淋巴结、淋巴结外侵犯或转移性胸腔或心包积液，即为不完整切除。
（2）完整切除为R0，镜下发现不完整切除或淋巴结包膜外浸润为R1，肉眼可见肿瘤残余为R2，镜下切缘阴性但纵隔淋巴结清扫未达到标准或最上纵隔淋巴结阳性为Rx。
（3）国际肺癌协会新增Run定义，指未按系统性或肿瘤所在肺叶特异性引流区行淋巴结清扫、清扫后最高站纵隔淋巴结转移、支气管切缘原位癌变或胸膜腔灌洗细胞学检查阳性，提示其预后差于R0切除，可能需要术后辅助治疗。
4.术后辅助治疗
（1）完整切除切缘阴性（R0切除）NSCLC后续治疗：
①ⅠA（T1a/b/cN0）期患者术后定期随访（1类推荐证据）。
②ⅠB（T2aN0）期患者术后可随访。ⅠB期患者术后辅助治疗需行多学科评估，评估每一例患者术后辅助化疗的益处与风险。有高危险因素者［如低分化肿瘤（包括神经内分泌肿瘤但不包括分化良好的神经内分泌肿瘤）、脉管侵犯、肿瘤直径＞4 cm、脏层胸膜侵犯、气腔内播散（STAS）、姑息性楔形切除］推荐行术后辅助化疗（2A类推荐证据）。病理亚型以实体型或微乳头为主的ⅠB期腺癌患者也可考虑辅助化疗（2B类推荐证据）。
③ⅡA～ⅡB期患者，推荐以铂类为基础的方案进行辅助化疗，不建议行术后辅助放疗（1类推荐证据）。
④ⅠB～Ⅱ期术后发现EGFR敏感基因突变的患者，可行奥希替尼辅助靶向治疗（1类推荐证据）。
（2）非完整切除切缘阳性NSCLC的后续治疗：
①ⅠA（T1a/b/cN0）期患者，术中发现为R1或R2切除，均首选再次手术，放疗也可供选择（2B类推荐证据）。
②ⅠB（T2aN0）/ⅡA（T2bN0）期患者，术中发现为R1或R2切除，均应首选再次手术，放疗也可供选择，后续化疗视情况而定。ⅠB期有高危险因素者［如低分化肿瘤（包括神经内分泌肿瘤但不包括分化良好的神经内分泌肿瘤）、脉管侵犯、楔形切除、脏层胸膜侵犯、未知的淋巴结状态RxRun］可考虑进行术后辅助化疗，病理亚型以实体型或微乳头为主的ⅠB期腺癌患者也可考虑辅助化疗（2B类推荐证据）。ⅡA期患者均应进行辅助化疗（2A类推荐证据）。
③ⅡB期R1切除患者可选择再次手术和术后辅助化疗，或同步或序贯放化疗；R2切除患者可选择再次手术和术后辅助化疗，或者同步放化疗（2A类推荐证据）。
5.同期多原发癌（2B类推荐证据）(略)
6.不适合手术或拒绝手术的早期NSCLC推荐放射治疗(略)
阅读笔记：①IB期是否需要辅助化疗是临床争议的热点话题，近年来主要对于IB期且含有高危因素的患者进行辅助化疗，但还存在很多预后较差的因素并没有列出，如病理类型为微乳头患者预后也较差，因此对于IB期高危因素的更新工作应如TNM分期，不断探索；②对于EGFR突变R0切除的患者，随着ADAURA研究结果公布，奥希替尼作为术后辅助靶向治疗成为了标准治疗方式，当然这里并没有具体规定用药时长，目前说明书中推荐用药3年；
（二） Ⅲ期NSCLC患者的综合治疗
1.可切除类Ⅲ期NSCLC
流程图相比2019版无变化
Ⅲ期NSCLC可切除类是指T3N1、T4N0～1和部分T1～2N2，少部分ⅢB期（指T3N2,，N2为单一淋巴结转移且直径＜3 cm）。外科的角色主要取决于肿瘤的可切除性。多学科综合治疗的模式是以外科为主的综合治疗。
（1）手术耐受性评估（略）
（2）手术时机和方式：可以和（或）能可能完全切除的肿瘤患者，新辅助治疗的最佳模式尚未确定，是否接受术前新辅助治疗对生存的改善差异不明显，但均建议接受术后辅助治疗（2B类推荐证据）。外科医师可在综合评估患者情况后决定手术时机（2B类推荐证据）。
推荐进行彻底的纵隔淋巴结清扫，即右侧清扫2R、4R、7、8、9组淋巴结，左侧清扫4L、5～9组淋巴结（1类推荐证据）。推荐整块切除淋巴结（2A类推荐证据）。
手术的原则为在完全切除肿瘤的基础上尽可能保留肺组织（1类推荐证据）。在术前充分评估的基础上，视肿瘤浸润范围可行肺叶、复合肺叶、袖状以及全肺切除，推荐患者至有条件的大型医院进行此类手术（2A类推荐证据）。
ⅢA期可手术的NSCLC术后推荐辅助含铂两药化疗（1类推荐证据）。不常规推荐术后辅助放疗，建议进行多学科会诊，评估术后辅助放疗对于N2期患者的治疗获益与风险（2B类推荐证据）。对于术后发现EGFR基因阳性敏感基因突变的患者，可行奥希替尼辅助EGFR-TKI靶向治疗（2A1类推荐证据）。
2.不可切除类Ⅲ期NSCLC
Ⅲ期不可切除的NSCLC包括以下几类：①同侧多枚成团或多站纵隔淋巴结转移［ⅢA(T1~3N2)或ⅢB（T4N2T3~4N2）］。②对侧肺门、纵隔淋巴结，或同侧、对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移［ⅢB、ⅢC(T1~4N3)］。③不可或不适合切除肿瘤包括部分肺上沟瘤［主要指肿瘤侵犯椎体超过50%；臂丛神经受侵犯，食管、心脏或气管受侵犯等，ⅢA（T3N1、T4N0~1）］。
局部晚期无法手术患者治疗方法选择，除了需要考虑到肿瘤因素外，还需要结合患者一般情况和治疗前有无明显体质下降，以及正常组织器官（如肺、脊髓、心脏、食管和臂丛神经等）对放疗的耐受剂量等进行综合考虑，根据实际情况选择放化疗剂量。
（1）推荐根治性同步放化疗(1类推荐证据)
①同步放疗：
（a）放疗靶区：原发灶+转移淋巴结累及野放疗，累及野放疗可以更优化肿瘤组织剂量和正常组织的毒性剂量；PET-CT图像能明显提高靶区勾画的准确性，特别是存在明显肺不张或静脉增强禁忌的患者。
（b）放疗剂量：根治性处方剂量为60～70 Gy，2 Gy/次，最小处方剂量至少60 Gy，但最佳放疗剂量仍不确定，74 Gy不推荐作为常规用量。
（c）可以采用更新的放疗技术保证根治性放疗的实施，如调强适行放疗（IMRT)/容积旋转调强疗法(VMAT)、影像引导放疗（IGRT)及质子放疗等，可减少不良反应并提高疗效。临床常规采用三维适形放疗（3DCRT）、IMRT技术，但IMRT为更好的选择，其能降低高级别放射性肺炎的发生，可减少不良反应。
②以铂类为主的同步化疗方案(2A1类推荐证据)：（a）EP方案：顺铂 50 mg/m2 ,第1、8、29、36天；依托泊苷50 mg/m2 ,第1～5天,第29～33天［132-133］；（b）NP方案：顺铂 75 mg/m2, 第1、29天；长春瑞滨5 mg/m2,每周1次，共5次；（c）AC方案: 卡铂时间曲线下面积(area under the curve, AUC) =5, 第1天；培美曲塞500 mg/m2, 第1天；每3周重复，共4个周期(非鳞状细胞癌)；（d）AP方案：顺铂75 mg/m2, 第1天；培美曲塞500 mg/m2, 第1天；每3周重复，共3个周期 (非鳞状细胞癌)；（e）TC方案：每周紫杉醇40～50 mg/m2,卡铂 AUC=2,同步胸部放疗±序贯2个周期紫杉醇150～175 mg/m2，卡铂AUC=5～6。（a）依托泊苷+顺铂；（b）长春瑞滨+顺铂；（c）培美曲塞+顺铂或卡铂（非鳞状细胞癌）；（d）紫杉醇+顺铂或卡铂。建议同步放化疗期间至少完成2个周期的化疗。
（2）序贯放化疗
若患者无法耐受同步化放疗时,，序贯放化疗优于单纯放疗 (2A类推荐证据)。放疗方案同前，增加放疗剂量有可能改善患者生存（2B类推荐证据），最佳放疗剂量不确定。
序贯化疗方案如下：①NP方案：顺铂75 mg/m2,第1天；长春瑞滨25 mg/m2，第1、8天；每3周重复，2～4个周期，随后放疗；②TC方案：紫杉醇150～175mg/m2，第1天；卡铂AUC=6, 第1天；2～4个周期，随后放疗；③AC方案: 卡铂AUC=5, 第1天；培美曲塞500 mg/m2, 第1天，每3周重复，2～4个周期(非鳞状细胞癌)，随后放疗；④AP方案：顺铂75 mg/m2，第1天；培美曲塞500mg/m2, 第1天，每3周重复，2～4个周期 (非鳞状细胞癌)，随后放疗。
序贯化疗方案如下（1类推荐证据）：①长春瑞滨+顺铂；②紫杉醇+顺铂或卡铂；③培美曲塞+顺铂或卡铂（非鳞状细胞癌）。建议行2～4个周期评估后再行放疗。
（3）诱导和巩固化疗
①若无法耐受化放疗综合性治疗［患者一般情况差，伴内科合并症，体质明显下降和（或）患者意愿］，单纯放疗是标准治疗(2A类推荐证据)。放疗方案同根治性同步放化疗中的放疗方案，增加放疗剂量有可能改善生存（2B类推荐证据），最佳放疗剂量不确定。
②尽管对于大负荷肿瘤，临床上通过诱导化疗来降低肿瘤体积，获得化放疗同步治疗机会，但无证据显示诱导化疗能提高生存获益 (2A类推荐证据)。
③同步化放疗后化疗未能进一步提高临床疗效推荐度伐利尤单抗进行巩固治疗（1类推荐证据）；若不使用度伐利尤单抗进行巩固治疗，对于潜在转移风险大或同步期间化疗未达到足量的患者，可考虑应用巩固化疗 (2A类推荐证据)。
阅读笔记：①虽然指南对可手术患者进行了分期要求，但是在临床实践中很多情况下并不是这么理想，所以还是需要结合当时的影像学结果，再者术者水平也是一个很重要的影响因素。②高龄患者并不是手术的绝对禁忌症。③对于IIIA N2的患者术后是否进行放疗争论已久，需要评估获益和风险，2020年ESMO上公布的LUNG ART研究证实增加放疗不会增加患者获益。笔者观点，在完全切除的患者中，术后辅助化疗/靶向治疗是必须的，辅助放疗可以待局部进展后再行放疗，给后期治疗留有治疗选择，毕竟肺部能接受的总放疗剂量有限。④对于EGFR突变阳性患者，随着ADAURA研究的公布，术后靶向治疗已成为标准治疗方式，特别是III期患者，因为III期患者疾病进展的发生率更高，所以接受术后靶向治疗已在一定程度上成为公认的治疗方案。⑤同步放化疗会增加患者不良反应，可能很难坚持完成，建议同步放化疗期间至少完成2周期化疗。
（三）Ⅳ期NSCLC患者的全身治疗
标黄处即在2019版基础上新增推荐
1. 一线治疗
（1）非鳞状细胞癌驱动基因阳性且不伴有耐药基因突变患者的治疗
①EGFR敏感驱动基因阳性的患者：推荐使用EGFR-TKI，可选择吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼、奥希替尼（1类推荐证据）或达克替尼（无脑转移者，2A类推荐证据），脑转移患者优先推荐奥希替尼（2A类推荐证据），无脑转移者也可使用达克替尼，2A类推荐证据）；也可使用厄洛替尼联合贝伐珠单抗（2A类推荐证据）,化疗联合吉非替尼(PS评分为1～2分)；对于G719X、L861Q、S768I等少见基因突变的患者，首先推荐阿法替尼。一线已经开始化疗的过程中发现EGFR驱动基因阳性的患者，推荐完成常规化疗（包括维持治疗）后换用EGFR-TKI，或者中断化疗后开始靶向治疗（2A类推荐证据）。
②ALK融合基因阳性的患者：可选择阿来替尼，也可使用塞瑞替尼、克唑替尼（1类推荐证据）。一线已经开始化疗的过程中发现ALK融合基因阳性的患者，推荐可完成常规化疗，包括维持治疗后换用靶向治疗或者中断化疗后开始靶向治疗（2A类推荐证据）。
③ROS1融合基因阳性的患者：ROS1融合基因阳性的患者一线治疗推荐选择克唑替尼（1类推荐证据），也可接受含铂双药化疗或者含铂双药化疗+贝伐珠单抗（2A类证据）。
其他非经典突变者可接受含铂双药化疗或参加临床试验。
（2）非鳞状细胞癌驱动基因阴性或未知患者的治疗：
对于PD-L1表达阳性（≥1%）的患者，可单药使用帕博利珠单抗，但PD-L1高表达（≥50%）的患者获益更明显。
①PS评分0～1分的患者：
（a）推荐培美曲塞+卡铂或顺铂联合帕博利珠单抗化疗（1类推荐证据）；或培美曲塞+卡铂+卡瑞利珠单抗（2A类推荐证据）；或培美曲塞+卡铂+信迪利单抗（2A类推荐证据）；或含铂两药联合的方案化疗，化疗4～6个周期，铂类可选择卡铂或顺铂、洛铂，与铂类联合使用的药物包括培美曲塞、紫杉醇、紫杉醇脂质体、吉西他滨或多西他赛（1类推荐证据）；培美曲塞联合顺铂可以明显延长患者生存时间，且在疗效和降低不良反应方面优于吉西他滨联合顺铂（2A类推荐证据）；对不适合铂类药物治疗的患者，可考虑非铂类两药联合方案化疗，包括吉西他滨联合长春瑞滨或吉西他滨联合多西他赛（1类推荐证据）；。
（b）对于无禁忌证患者可选择贝伐珠单抗或重组人血管内皮抑素，与化疗联用并进行维持治疗（1类或2A类推荐证据），贝伐单抗联合紫杉醇及卡铂为推荐方案（1类推荐证据），禁忌证包括中央型肺癌、近期有活动性出血（如咯血）、血小板降低、难以控制的高血压、肾病综合征、动脉血栓栓塞事件、充血性心力衰竭、抗凝治疗等。
②PS评分2分的患者：推荐单药治疗。与最佳支持治疗相比，单药化疗可以延长患者生存时间并提高生命质量。可选的单药包括吉西他滨、长春瑞滨、紫杉醇、多西他赛、培美曲塞（2A类推荐证据）。
③PS评分3～4分的患者：不建议使用细胞毒类药物化疗。此类患者一般不能从化疗中获益，建议采用最佳支持治疗或参加临床试验。
④一线化疗4～6个周期达到疾病控制（完全缓解、部分缓解和稳定）且PS评分好、化疗耐受性好的患者可选择维持治疗。同药维持治疗的药物为帕博利珠单抗+培美曲塞、卡瑞利珠单抗+培美曲塞、信迪利单抗+培美曲塞、培美曲塞、吉西他滨或贝伐珠单抗（1类推荐证据）；换药维持治疗的药物为培美曲塞（1类推荐证据）。
（3）鳞状细胞癌驱动基因阴性或未知患者的治疗
对于PD-L1表达阳性（≥1%）的患者，可单药使用帕博利珠单抗，但PD-L1高表达（≥50%）的患者获益更明显。
①PS评分0～1分的患者：推荐紫杉醇联合卡铂联合帕博利珠单抗化疗（1类推荐证据），也可使用紫杉醇联合卡铂联合替雷利珠单抗。可使用含铂两药联合的方案化疗，化疗4～6个周期，铂类可选择卡铂、顺铂、洛铂或奈达铂，与铂类联合使用的药物包括紫杉醇、紫杉醇脂质体、吉西他滨、多西他赛（1类推荐证据）或白蛋白紫杉醇；对不适合铂类药物治疗的患者，可考虑非铂类两药联合方案化疗，包括吉西他滨联合长春瑞滨或吉西他滨联合多西他赛。
②PS评分2分的患者：推荐单药化疗。与最佳支持治疗相比，单药化疗可以延长生存时间并提高生活质量，可选的单药包括吉西他滨、长春瑞滨、紫杉醇、多西他赛（2A类推荐证据）。
③PS评分3～4分的患者：建议采用最佳支持治疗或参加临床试验。
④一线化疗4～6个周期达到疾病控制（完全缓解、部分缓解和稳定）且PS评分好、化疗耐受性好的患者可选择维持治疗。同药维持治疗的药物为吉西他滨、替雷利珠单抗（1类推荐证据），也可选择多西他赛（2A类推荐证据）。
（4）鳞状细胞癌驱动基因阳性患者的治疗
①尽管晚期NSCLC中的腺癌EGFR突变率明显高于非腺癌，但在非腺癌中检测的EGFR突变结果支持对所有NSCLC患者进行EGFR检测。推荐对不吸烟、小标本或混合型的鳞状细胞癌患者进行EGFR、ALK、ROS1基因检测（2A类推荐证据），也推荐对鳞状细胞癌患者进行ROS1融合基因检测（2A类推荐证据）。
②鳞癌EGFR驱动基因、ALK融合基因和ROS1融合基因阳性患者的治疗分别参照非鳞状细胞癌驱动基因阳性患者治疗方法。
2.二线及后线治疗
首先积极鼓励后线患者参加新药临床试验。
（1）非鳞状细胞癌驱动基因阳性患者的治疗
①EGFR驱动基因阳性的Ⅳ期非鳞状细胞癌患者：如果一线未使用EGFR-TKI，二线治疗时建议首先使用EGFR-TKI（1类推荐证据）。一线使用EGFR-TKI后疾病进展患者，根据进展类型分为缓慢进展型、局部进展型、快速进展型。
（a）若为缓慢进展型，推荐继续原EGFR-TKI治疗(2A类推荐证据）。治疗后再次进展，推荐二次活组织检查检测T790M突变状态。
（b）若为局部进展型，推荐继续原EGFR-TKI治疗+局部治疗（2A类推荐证据）。治疗后再次进展，推荐二次活组织检查检测T790M突变状态。
（c）若为快速进展型，推荐二次活组织检查检测T790M突变状态，T790M阳性者，推荐奥希替尼（1类推荐证据）或阿美替尼、伏美替尼治疗（2A类推荐证据）；T790M阴性者推荐含铂双药化疗（1类推荐证据）。若未进行T790M状态检测，推荐含铂双药化疗。三线PS评分0～2分可接受单药化疗或在无禁忌证的情况下推荐使用安罗替尼（2A类推荐证据）。
②ALK融合基因阳性的Ⅳ期非鳞状细胞癌患者：如果一线未使用阿来替尼或克唑替尼ALK-TKI，二线治疗时建议首先使用阿来替尼或克唑替尼ALK-TKI，也可使用含铂双药化疗（1类推荐证据）。一线克唑替尼治疗出现疾病进展者，若为缓慢进展，可继续口服克唑替尼（2A类推荐证据）；若为局部进展型者,，推荐继续口服克唑替尼+局部治疗（2A类推荐证据）；若为快速进展者，推荐阿来替尼或塞瑞替尼或恩沙替尼治疗（1A1类推荐证据），也可接受含铂双药化疗（2A类推荐证据）。在无禁忌证的情况下，三线可使用安罗替尼（2A类推荐证据）。
③ROS1基因重排阳性的Ⅳ期非鳞状细胞癌患者：如果一线未使用克唑替尼，二线治疗时建议首先使用克唑替尼（2B2A类推荐证据）。若一线接受克唑替尼治疗后进展者，建议接受含铂双药化疗（2A类推荐证据）。在无禁忌证的情况下，三线推荐使用安罗替尼（2A类推荐证据）。
④RET融合基因阳性的Ⅳ期非鳞状细胞癌患者铂类化疗进展后可使用普拉替尼。
（2）非鳞状细胞癌驱动基因阴性或不详患者的治疗
PS评分0～2分驱动基因阴性非鳞状细胞癌患者一线进展后，如未接受过免疫治疗，推荐二线治疗使用纳武单抗（1类推荐证据）。PS评分0～2分驱动基因阴性非鳞状细胞癌患者一线进展后也可使用多西他赛（1类推荐证据）或培美曲塞（2A类推荐证据）单药化疗。对于PS评分＞2分的患者，二线建议最佳支持治疗。若前期未使用培美曲塞或多西他赛单药治疗者，三线可接受培美曲塞或多西他赛单药治疗（2A类推荐证据），或在无禁忌证的情况下推荐使用安罗替尼（2A类推荐证据），后线建议最佳支持治疗。
（3）鳞状细胞癌驱动基因阳性患者的治疗
对于EGFR驱动基因阳性的Ⅳ期鳞状细胞癌患者，如果一线未使用EGFR-TKI，二线治疗时建议首先使用EGFR-TKI（2B类推荐证据）。若一线使用EGFR-TKI后疾病进展，参照非鳞状细胞癌驱动基因阳性患者的治疗。三线建议单药化疗，或在无禁忌证的情况下，非中央型的鳞状细胞癌推荐使用安罗替尼（2A类推荐证据）。
（4）鳞状细胞癌驱动基因阴性或不详患者的治疗
PS评分0～2分驱动基因阴性鳞状细胞癌患者一线进展后，如果未接受过免疫治疗，推荐二线治疗使用纳武单抗（1类推荐证据）。PS评分0～2分驱动基因阴性的鳞状细胞癌患者一线进展后也可使用多西他赛单药化疗（1类推荐证据）。三线在无禁忌证的情况下，非中央型鳞状细胞癌患者推荐使用安罗替尼（2A类推荐证据）对于PS评分＞2分的患者，二线及后线建议最佳支持治疗。三线在无禁忌证的情况下推荐使用安罗替尼（2A类推荐证据）。
对于接受中、高发热性中性粒细胞减少风险化疗方案的患者，可考虑预防性使用重组人粒细胞集落刺激因子或聚乙二醇化重组人粒细胞集落刺激因子。
阅读笔记：①EGFR 驱动基因阳性的Ⅳ期非鳞状细胞癌患者一线EGFR-TKI治疗进展后，并不是直接换药，而要根据进展的类型进行分类后决定下一步治疗；②对于接受中、高发热性中性粒细胞减少风险化疗方案的患者，可考虑预防性使用重组人粒细胞集落刺激因子或聚乙二醇化重组人粒细胞集落刺激因子。
（四）寡病灶转移的Ⅳ期NSCLC患者的治疗
寡转移是指单个器官的孤立转移病灶，寡转移又分为同时性寡转移和异时性寡转移。同时性寡转移是指初次确诊时已经出现的寡转移灶，异时性寡转移是指经过治疗后一段时间出现的寡转移灶。
前瞻性随机对照临床研究证实，NSCLC寡转移患者经有效的全身治疗后，采用放疗、手术等局部治疗手段可以带来临床获益，多学科综合治疗策略可以使肺癌寡转移患者获益最大化。肺部手术前存在孤立性脏器（脑、肾上腺或骨）转移者，应根据肺部病变分期原则进行手术或放疗和术后治疗。孤立性脏器转移灶的治疗按照部位进行：（1）脑或肾上腺转移者积极行局部治疗，包括手术切除脑或肾上腺转移瘤，或者脑或肾上腺转移瘤行常规放疗/SBRT（2A类推荐证据）。若患者已合并明显的中枢神经系统症状，影像学检查提示有脑转移瘤压迫水肿显著或中性结构偏移严重等情况，建议先行脑转移瘤手术解除颅脑问题，择期再行肺原发瘤手术（2A类推荐证据）。（2）骨转移者接受放疗联合双膦酸盐治疗。对于承重骨转移推荐转移灶手术加放疗（2A类推荐证据）。
肺部手术后出现孤立性脏器（脑、肾上腺或骨）转移的，应根据孤立性脏器转移灶部位进行治疗。（1）脑转移或肾上腺转移者积极行局部治疗，包括手术切除脑或肾上腺转移瘤，或脑或肾上腺转移瘤行常规放疗/SBRT，根据情况联合全身治疗（2A类推荐证据）。（2）骨转移者接受放疗联合双膦酸盐治疗。对于承重骨转移患者推荐转移灶手术加放疗，根据情况联合全身治疗（2A类推荐证据）。
总之，对于寡转移晚期NSCLC患者，在全身规范治疗基础上，应采取积极的局部治疗，使患者生存获益达到最大化。
（五）SCLC和LCNEC的治疗
1.SCLC患者的治疗
（1）局限期SCLC患者的治疗
流程图相比2019版无变化
①可手术局限期SCLC患者（T1～2N0）的治疗：经系统的分期检查后提示无纵隔淋巴结转移的T1～2N0的患者，推荐根治性手术，术式为肺叶切除术+肺门、纵隔淋巴结清扫术（2A类推荐证据）；术后病理提示N0的患者推荐辅助化疗，方案包括依托泊苷+顺铂、依托泊苷+卡铂（2A类推荐证据）；术后病理提示N1和N2的患者，推荐行辅助化疗合并胸部放疗（2A类推荐证据），同步或序贯均可。辅助化疗方案推荐依托泊苷+顺铂（1类推荐证据）。可以根据患者的实际情况决定是否行预防性脑放疗（PCI)（1类推荐证据）。
②不可手术局限期SCLC患者（超过T1～2N0或不能手术的T1～2N0）的治疗：（a）美国东部肿瘤协作组(ECOG) PS评分0～2分的患者：化疗同步胸部放疗为标准治疗（1类推荐证据）。化疗方案为依托泊苷+顺铂（1类推荐证据）和依托泊苷+卡铂（1类推荐证据）。胸部放疗应在化疗的第1～2个周期尽早介入。如果患者不能耐受，也可行序贯化放疗。放疗最佳剂量和方案尚未确定，推荐胸部放疗总剂量为45 Gy，1.5 Gy5Gy/次，2次/d，3周；或总剂量为60～70 Gy，1.8～ 2.0 Gy/次，1次/d，6～8周。对于特殊的临床情况，如肿瘤巨大、合并肺功能损害、阻塞性肺不张等，可考虑2个周期化疗后进行放疗。放化疗后疗效达完全缓解或部分缓解的患者，可考虑行预防性脑放疗（12A类推荐证据）。（b）ECOG PS评分3～4分（由SCLC所致）患者：应充分综合考虑各种因素，谨慎选择治疗方案，如化疗（单药方案或减量联合方案），如果治疗后PS评分能达到2分以上以下，可考虑给予同步或序贯放疗，如果PS评分仍无法恢复至2分以上以下，则根据具体情况决定是否采用胸部放疗。放化疗后疗效达完全缓解或部分缓解的患者，可考虑行PCI（12A类推荐证据）。（c）ECOG PS评分3～4分（非SCLC所致）患者：推荐最佳支持治疗。
（2）广泛期SCLC患者的一线治疗
流程图相比2019版无变化
①无症状或无脑转移的广泛期SCLC患者的治疗：（a）ECOG PS评分0～2分患者：推荐依托泊苷和卡铂联合阿替利珠单抗（1类推荐证据）或化疗。ECOG PS评分3～4分（由SCLC所致），推荐化疗+支持治疗化疗。方案包括EP方案（依托泊苷+顺铂）（1类推荐证据）、EC方案（依托泊苷+卡铂）（1类推荐证据）、IP方案（伊立替康+顺铂）（1类推荐证据）、IC方案（伊立替康+卡铂）（1类推荐证据）、依托泊苷+洛铂（2A类推荐证据）。化疗后疗效达完全缓解或部分缓解的患者，如果远处转移灶得到控制，且一般状态较好，可以加用胸部放疗（2A类推荐证据）；酌情谨慎选择PCI（2A类推荐证据）。（b）ECOG PS评分3～4分（非SCLC所致）患者：推荐最佳支持治疗。
②局部症状的广泛期SCLC患者的治疗：（a）上腔静脉综合征：临床症状严重者推荐先放疗后化疗（2A类推荐证据）；临床症状较轻者推荐先化疗后放疗（2A类推荐证据），同时给予吸氧、利尿、镇静、止痛等对症治疗。局部放疗的放射野应包括原发灶、整个纵隔区及两锁骨上区，要将上腔静脉包括在照射野内；放疗初期可能出现局部水肿加重，必要时可配合使用激素和利尿剂辅助治疗；首次化疗剂量要大应具有冲击性。放化疗结束后，根据患者具体情况决定是否行PCI（2A类推荐证据）。（b）脊髓压迫症：如无特殊情况，患者应首先接受局部放疗，控制压迫症状，并给予EP方案、EC方案、IP方案或IC方案化疗（2A类推荐证据）。由于脊髓压迫症的患者生存时间较短，生命质量较差，所以对于胸部放疗和PCI的选择需综合考量多方因素，慎重选择（如完全缓解或部分缓解的患者可以放疗），但通常不建议手术减压治疗。（c）骨转移：推荐EP方案、EC方案、IP方案或IC方案化疗+局部姑息外照射放疗±双膦酸盐治疗（2A类推荐证据）；骨折高危患者可采取骨科固定。（d）阻塞性肺不张：推荐EP方案、EC方案、IP方案或IC方案化疗+胸部放疗（2A类推荐证据）。2个周期化疗后进行放疗是合理的，其易于明确病变范围，缩小照射体积，使患者能够耐受和完成放疗。
③脑转移患者的治疗：（a）无症状脑转移患者：推荐EP方案、EC方案、IP方案或IC方案化疗，全身化疗结束后接受全脑放疗（2A类推荐证据），治疗后疗效达完全缓解或部分缓解的患者，可给予胸部放疗（2A类推荐证据）。（b）有症状脑转移患者：推荐全脑放疗与EP方案、EC方案、IP方案或IC方案化疗序贯进行（2A类推荐证据），治疗后疗效达完全缓解或部分缓解的患者，可给予胸部放疗（2A类推荐证据）。
（3）SCLC患者的PCI
制定PCI的治疗决策时应与患者和家属充分沟通，根据患者的具体情况，权衡利弊后确定。对于完全切除的局限期SCLC，根据实际情况决定是否接受PCI治疗（12A类推荐证据）； 对于获得完全缓解、部分缓解的局限期SCLC，推荐PCI（12A类推荐证据）；对于广泛期SCLC，酌情考虑PCI（2A类推荐证据）。不推荐年龄＞65岁、有严重的合并症、PS评分＞2分、神经认知功能受损的患者行PCI。PCI应在化放疗结束后3周左右时开始，PCI之前应行脑增强MRI检查，如证实无脑转移，可开始PCI。PCI的剂量为25 Gy，2周内分10次完成。
（4）二线治疗
流程图相比2019版无变化
①一线治疗后6个月内复发的ECOG PS评分0～2分患者：推荐选择静脉或口服拓扑替康化疗（2A类推荐证据），也可推荐患者参加临床试验或选用以下药物，包括伊立替康（2A类推荐证据）、紫杉醇（2A类推荐证据）、多西他赛（2A类推荐证据）、长春瑞滨（2A类推荐证据）、吉西他滨（2A类推荐证据）、替莫唑胺（2A类推荐证据）、环磷酰胺联合多柔比星及长春新碱（2A类推荐证据）。ECOG PS评分2分的患者可酌情减量或应用生长因子支持治疗。
②一线治疗后6个月以上复发患者：选用原一线治疗方案。
（5）三线治疗
推荐安罗替尼口服（1A1类推荐证据）或纳武单抗、帕博利珠单抗（2A类推荐证据）。
（6）老年SCLC患者的治疗
对于老年SCLC患者，不能仅根据年龄确定治疗方案，根据机体功能状态指导治疗更有意义。如果老年患者有日常生活自理能力、体力状况良好、器官功能相对较好，应当接受标准联合化疗（如有指征也可放疗），但因老年患者可能出现骨髓抑制、乏力和器官功能储备较差受损的概率更高，所以在治疗过程中应谨慎严密观察，以避免过高的风险。
阅读笔记：与非小细胞肺癌相比，小细胞肺癌的治疗进展比较缓慢，目前仍以同步放化疗为标准治疗，化疗通用EP方案。对于预防性脑照射，需要特别注意跟患者充分沟通，因为很多患者认为“我没有肿瘤为什么要治疗”。
2.肺LCNEC患者的治疗
肺LCNEC的发病率低，占肺癌的3%，目前尚无统一的治疗标准，推荐参考非鳞状NSCLC的治疗原则，内科治疗可采用依托泊苷+铂类方案治疗（2B类推荐证据）。
参考文献：
1. 中华医学会. 中华医学会肺癌临床诊疗指南(2019版)[J]. 中华肿瘤杂志, 2020, 42(04):257-287.
2. 中华医学会肿瘤学分会, 中华医学会杂志社. 中华医学会肿瘤学分会肺癌临床诊疗指南 （2021版）[J]. 中华医学杂志,2021, 101(23): 1725-1757.