药简精妙：《伤寒论》深究组方用药之法

通过学习《伤寒论》倍觉选方用药配伍其旨深奥。前人云：“千方易得，一效难求”。选方并不是执一方以治一病，而是要深究其旨，慎思选用。“用药之妙，如将用兵，兵不在多，独选其能，药不贵繁，唯取其效”。那么开方用药，做到药简精妙，恰到好处，就是明确辩证，灵活运用，方能曲尽中医之妙。对照以前余在临床处方用药毛病百出。处方往往忽视组方原则，用药庞杂，以多为盛，犹如“围丛驱雀，围源驱鱼”。毫无法度，主次不分，药量轻重缺少慎重斟酌。有时运用“经方”也多人云亦云，不知其意或者知之甚微。“今乃采前人已效之方，应今人无限之病，何异刻舟求剑，按图索骥” ？如此选方用药，大有悖于先辈医家组方之旨。“冀有偶然中病，难矣” ！

学习《伤寒论》崇尚医圣仲景及后世医家之方。每于工作之余置《伤寒论》和各医家之众方于案前，反复切磋琢磨似觉收益盛大，余不揣冒昧，愿将收益之管窥之见刍议如下：

一、切记组方原则----主辅佐使：

　　方剂是由药物组成的，是用药治病的具体措施，它包括组成、功效、主治不可分割的三个环节，这三者组成是指每个方剂所用的药物，是方剂的实体。组方原则，早在《内经》就有记载，如《素问、至真要大论》：“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之为使”。又说：“君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九制之大也”。剖析《伤寒论》仲景之方，其组方原则颇合《内经》之旨。例如桂枝汤，主治太阳中风症，此症系因太阳经感受风邪，桂枝解肌祛风，能直接驱除此症的病因，故为方中之主药，亦即君药，此与“主病之谓君”相合。芍药辅佐桂枝调和营卫，营卫调则风邪祛，故为方中辅助药，亦即臣药，此与“佐君之谓臣”相合。姜枣佐桂芍以和营卫。甘草起调和诸药的作用，故为使药，此与“应臣之谓使”相合。全方的功效在于调和营卫。它所主治的病症以汗出、恶风为主症，其病因病机是营卫不和营阴不能内守故汗出，卫阳不足卫外功能失司故恶风。运用桂枝汤调和营卫则汗出可止，恶风自愈，可算是有效之方。

再如白虎汤，柯韵伯解释其方义曰：“石膏辛寒，辛能解肌热，寒能胜胃火，寒性沉降，辛能走外，两擅内外之能，故以为君。知母苦润，苦以泻火，润以滋燥，故以为臣。用甘草、粳米调和于中宫，且能土中泻火，作甘稼穑，寒性得之缓其寒，苦药得之化其苦，使沉降之性皆得留连于中也，得二味为佐，庶大寒之品，无伤损脾胃之虑也”。根据组方原则，主辅佐使的涵义是：主药针对病因或主症而使用的药物，在方剂中起主导作用，解决疾病中的主要矛盾。辅药在方剂中协助主药加强治疗作用的药物，对主药起到定向、定位作用。佐药作用有三，一是在方剂中能够治疗兼症的药物；二是制约方剂中主药、辅药的偏性、烈性、毒性等副作用；三是在方剂中起到反佐作用的药物。使药其作用也有三：一是在方剂中引导主药迅速到达病所的药物；二是在方剂中能够缓和主辅佐药的作用使之药性不致太猛；三是调和诸药。医者伏案辩证施治组方用药时切记组方原则；剖析《伤寒论》“经方”勤求古训时莫忘组方原则。

二、遵循制方之理：

　　组方原则是药物组成的法度，那么制方之理则是辩证施治组方用药的旨意。制方先明理，理明方自成。如当归补血汤是补气生血的代表方剂。其方是由当归、黄芪两药组成，然而用量黄芪则是当归的五倍，只有这样才能收到补血之功。其理是：“有形之血不能速生，生于无形之气。”即“气能生血”“血脱者，益其气”。桃红四物汤，是活血调经的基础方，主治血虚加血瘀症。由当归、赤芍、生地、川芎、桃仁、红花组成。是根据“瘀血不祛，新血不生，血不归经”的制方之理选药组方。一贯煎，出自《柳州医话》由北沙参、冬麦、当归、生地、杞果，川楝子组成。本方主治肝肾阴虚，肝气不舒症。何为一贯煎？以肝脏体阴而用阳、喜条达而恶抑郁的特点，把方剂贯穿起来，故曰一贯煎。本方在肝脏制化关系指导下处方遣药。从本体观念出发抓住病在肝这一矛盾，围绕肝木，利用脏腑制化关系而用药。生地、枸杞子二药滋补肝肾。因“肝肾同源”虚则补其母，补足肾水，达到益肝木的作用即滋水涵木。沙参、麦冬二药养肺胃之阴。以达培土养木，养金制木之功。肝为刚脏体阴而用阳。当归养血活血使肝藏血根据肝脏体阴用药，而川楝子疏肝理气，使肝疏泄条达。根据肝脏用阳而设。二药配用相辅相成，以当归养血使川楝子疏理肝气作用增强，川楝子越能疏理肝气而当归养血的作用更宜发挥。同时川楝子又可制约诸药滋而不腻，补而不滞。本方配伍既考虑到脏腑的制化关系，又考虑到肝脏本身的特征。用药全面，组方严紧，使肝血充，肝气舒，补中有行，补而不滞，共凑滋养肝肾，舒理肝气之功。

肾气丸，出自《金匮要略》，本方由六味地黄丸加附子、肉桂组成。主治肾阳不足之腰痛腿软，下半身常有冷感，少腹拘急，烦热不得卧而反倚息，小便不利或小便反多，舌质淡而胖，脉虚弱尺部沉微。本方治症乃肾阳不足所致。肾为先天之本，主水、藏精、司二便。中寓命门之火（真阳）。如肾阳不足，不能温养下焦，则腰痛腿软，半身以下常有冷感，少腹拘急。肾阳虚弱不能化气行水，则小便不利如肾虚不能摄水，则小便反多，舌质淡而胖，脉细弱尺部沉微，皆肾阳虚弱之象。本方是根据肾脏特点：命门火为水中之火，必于阴中求阳和阴阳互根关系：“孤阴不生，独阳不长”。而制方。故补阴药六味地黄丸与补阳药附子、肉桂并用。即《景岳全书》曰：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”。柯琴曰：“此肾气丸纳桂附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火即生肾气也，故不曰温肾而名肾气”。本方不是在补肾阳而是微微补肾气。根据“益火之源以消翳”之理而拟制方剂。

玉屏风散，本方为气虚易感风邪而制。主治气虚卫外不固出现的自汗症。由黄芪、白木、防风三味药组成。本方之妙在黄芪、防风的配伍。黄芪益气固表，防风散邪疏表；二药相畏相使，黄芪得防风固表而不敛邪，防风得黄芪疏表散邪而不伤正，其特点是补中有疏，散中寓补，既可使卫外之气得固，风邪不欲侵袭，汗液不致外泄，又可以疏风散邪，风邪不致郁闭于内，以收益气固表止汗之效。

小青龙汤，本方为外感风寒，疾饮内停而设，以麻黄、桂枝、细辛、干姜、制半夏、五味子、白芍、甘草组成。主治表不解，心下有水气。为外散风寒、内除水饮，表里双解之剂，此方用药重点在于干姜、细辛、五味子。干姜、细辛内以温肺化饮，外可辛散风寒。张仲景曰：“疾饮以温药和之”。五味子益气收敛，以温敛肺气以止咳，并防肺气之耗散，制约方中辛温之品，辛散耗气之弊。

清营汤出自《温病条辩》，全方遵循吴鞠通治疗温热病原则：“在卫汗之可也，入气防可清气，入营由可透热转气，入血忧恐耗血动血，直须凉血散血”而组成。

凡是止嗽平喘剂，祛痰剂必须遵循朱丹溪：“见痰休治痰当先利气，气顺则痰自利”的制方之理而组成。祛湿剂必须根据“治湿先理气，气化湿也化；治湿不利小便非其治也的原则而组合。又如治风剂中体现“搜风先活血，活血风自灭”的治疗原则。故制方必先明理，这是组方遣药的准则。

三、注意药量变化：

　　药量，在方剂中起很重要作用。药量变化，其效迥别。医者，识病对症施治，不仅组方用药，还需斟酌药量。古代医家组方之严还表现在药味相同，只因药量有了变化就会改变主辅佐使的组方关系，然而方剂的名称、主治症、功效随之而异。如《伤寒论》中小承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤，三方皆由厚朴、枳实、大黄三味药物组成。小承气汤以大黄四两为君，枳实三枚为臣，厚朴二两为佐使。此方以泻热通后为主，兼能行气除满。主治阳明腑实证。厚朴三物汤以厚朴八两为君，枳实五枚为臣，大黄四两为佐使，此方以消胀行气为主，兼以泻热通便，主治腹满兼有疼痛便闭者。厚朴大黄汤以厚朴一斤，大黄六两为君，枳实四枚为臣使，此方能泻汤除饮。主治支饮胸满证。从三方的药物来看大黄为泻热通便药，枳实厚朴为行气除满药。小承气汤以大黄为君故以攻阳明之结热为主；

厚朴三物汤以厚扑为君故以行气除胀满为主；厚扑大黄汤以厚扑大黄为君故以泻饮除胸满为主。再如桂枝麻黄各半汤与桂技二麻黄一汤。二方皆由桂枝、麻黄、杏仁、芍药、生姜、甘草、大枣七味药物组成。二方均治太阳轻证，表郁不解证。其组成上的区别是：桂枝二麻黄一汤的麻黄、杏仁用量较桂技麻黄各半汤为轻，而芍药、生姜、甘草的用量又较桂枝麻黄各半汤为重。桂枝麻黄各半汤麻黄杏仁用量较桂枝二麻黄一汤为重，故其发汗解肌表风寒之力较强。适于：“太阳病八九日，如症状，发热恶寒，热多寒少，不呕清便欲自可，一日二三变发，面色反有热色，身痒等症”。桂枝二麻黄一汤的芍药甘草、生姜用量较麻黄桂枝各半汤为重，麻黄、杏仁较轻。故其发汗力量较桂枝麻黄各半汤为弱，而其补阴阳之力较桂枝麻黄各半汤为重。

桂枝二麻黄一汤的适应症为汗出已经很多，而表邪尚稽留太阳，故不需过多发汗。只需微微出汗使邪外解。且因汗多易损伤人体阴阳二气故重用芍药、甘草、生姜以化阴阳，作为培养汗液之本。此方适于“服桂枝汤后，形似症，一日再发者”。二方在药量上稍加变更，其区别竟致如此。可说仲景组方法度严谨，主次分明，其组成造诣可深矣！又如枳术汤和枳术丸。二方均有枳实、白术二味药组成。前者枳实用量大于白术的一倍，主治脘腹积滞、坚满、有痞块等症。而后者白术用量大于枳实的一倍而成。后世张元素以为枳实克削，不宜多服久服，将用量颠倒过来，使白术倍于枳实，并改汤为丸，成为枳术丸。为健脾和中，扶助中焦的方剂。这两个药方，因为药量轻重的不同则作用、主治均不同。

　　六味地黄丸，六味药必须遵循地八山山四剂量比例才能收到滋阴补肾的功效。阳和汤只有依照原方剂量（熟地30g、肉桂3g、麻黄2g、鹿角9g、白芥子6g、姜炭2g、生甘草3g）才能达到温阳补血散寒通滞的功效。主治一切阴疽、附骨疽、流注、鹤膝风等属于阴寒之症。
　　药量变化余在临床中也深有体会，对症用药不仅指药味而药量也是非常重要的，病重药轻则药不得病会延误病机，病轻药重则药过病所，诛伐无过反能益疾。因而在对症施治处方用药时，必须注意药量多少，做到恰到好处。

　　四、组方选药必须灵活：

　　临床治病如鼓应桴，效验非常。学习“经方”运用临床但必须灵活。灵活性要有理论指导不能凭空想象，只有灵活，《方剂学》才能得到发展。“经方”虽佳但一方有一方的适应症，一方不能适应多种症候，症候不变，方剂亦不变，症状有出入，则当依据症状的性质灵活化裁成方以求药物完全适应病情。如二陈汤是燥湿化疾理气和中的基础方剂，由它衍变加减应用在理肺化痰方面的有杏苏散，温胆汤。导痰汤、涤痰汤，金水六君煎等方；在健脾和胃方面有香砂二陈汤，平胃二陈汤，理中化疾丸，保和丸，六君子汤等方；在清泄肝胆方面有柴陈汤，清胆汤等方……。万变不离其宗，燥湿化痰理气和中，但各自又有其适应症。四君子汤是由党参（或人参）、白术、茯芩、甘草四味药物组成，如遇有脾胃虽虚但不受补的人（服本汤后有脘腹胀满、食欲不振等）可在此物中加入陈皮以行气调胃名为五味异功散，是治疗脾气虚弱常用方剂。如病人痰湿较重，恶心呕逆、舌苔白厚而腻，可加半夏陈皮名为六君子汤。如果还兼有中焦气滞而胃满、腹胀的可再加木香砂仁以行气消和中名为香砂六味汤。

　　从上方察知，组方用药灵活，但加减变化要有分寸，做到既有原则，亦有灵活。余在临床组方用药显得零乱庞杂，大失古人制方之意，或者机械地套用“经方”其效甚微。徐灵胎曾说：“能识病情与古方合者，则全用之。有别证，则据古方加减之，如不尽合，则依古方之法，将古方所用之药而去取损益之。必使无一药之不对症，自然不背于古人之法，而所投必有神效矣”。这乃是学习“经方”之明鉴也。

　　五、组方严谨，药精意赅：

　　用药精甚，组方严谨。这是仲景以及历代医家的一大特点，为后世方剂学和用药提出了规范。
　　学习《伤寒论》，剖析古方深知古代医家用药好似“如将用兵”，组方犹如“作战方案”绞尽脑汁，用心斟酌一方一药。常言道：“一字之差，谬之千里”。而在用药上，一药之别，疗效迥异。如仲景在《伤寒论》中阳明经证的胃热及胃热津伤症用白虎汤和白虎加人参汤。两方均有知母、石膏、甘草、粳米四味药，不同的是白虎加人参汤多人参一味。

两方均有清热止渴生津之功。不同的是白虎加人参汤兼有补虚益气的作用。两方均治疗阳明症出现的四大症（大热、大渴、大汗出、脉洪大等症），不同的是白虎加人参汤适应症尚有背微恶寒，大烦渴不解，口舌干燥等津气大伤的表现。两方虽相近，只是一味之差，但二者又不能互相代替，既不能用白虎汤治疗白虎加人参汤症，也不能用白虎加人参汤治疗白虎汤症。否则必致贻误病机，招致不良后果。再如桂枝汤与小建中汤从组成看，小建中汤只是在桂枝汤基础上倍芍药加饴糖。从主治症看桂枝汤是治疗太阳中风症的主方，能调和营卫，解肌发汗。而小建中汤则主要是治中焦虚寒症的主方，能补虚温中，散寒止痛。二方药味只是一味之差，芍药用量有所不同，其功效与主治截然而异。由此可见仲景在组方用药何等精细、准确。同时也告诉我们，正确地组方用药，必须熟知每味药的药性、药理，以及药物配伍时每味药与其它药组方时对整个方剂的作用。

　　用药少而精。这是仲景用药的功夫所在。《伤寒论》共载113方（缺1方）用药仅86味。在这些方子中有一味药组方者，有二味药组方者，有三味药，四味药组方者，其中超过十味组方者仅有三方：乌梅丸用十味药，柴胡加龙骨壮蛎汤用十二味药，麻黄升麻汤用十四味药。用三味药和四味药组方的比较多见。仲景用药少而精实属罕见，是我们学习的楷模，余在临床中组方用药虽然每方不超过十二、三味药，但仍有盲目组方，投药繁多杂乱之弊。“医家圣祖集众方”，我们后人要有“勤求古训，博采众方”，临床实践，勇于创新的精神认真深入学习之。
以上学习浅见，缺点错误难免，望同道赐教。

腹证十纲即痞、满、硬、结、紧、软、动、音、痛、不仁十个胸腹部主要症状。

十纲是辨腹证论治的依据之要，是构成腹诊——腹证——论治的肯綮。

腹证的表现尽管是复杂的，变化是微妙的，但基本内容可用十纲归纳，纲举目张。

腹证的辨证亦要参合中医四诊和基本理论，临证要灵活圆机，辨证论治，勿墨守成规，拘泥不变。

痞（附：濡）

痞证是指病邪乘虚滞于胸腹之中，自感阻塞不通不舒之状。

《玉篇·疒部》曰：“痞，腹内结病”。

痞证按之外表绵软而微紧，中按濡弱，空而无物，里底微硬；或自觉郁闷不可奈，无反射，无压痛，恰如按绷紧的棉布或皮革，或如抚薄板，微硬而有弹性。

其证多虚，但虚中微实，如心下痞，按之硬者，为实。心下痞，按之濡者，为虚。

附：

濡属痞证的范畴。濡通软，即心下虽痞，但按之柔软，如毛笔沾湿，轻按有缓软如絮之状，中按底力微硬，有抵抗力；重按痞结渐散，或做有水音放散之状，故痞证为正虚邪实之气痞耳。

痞、濡证往往是难以严格区分的，必以底力的强弱分辨。

临床应用时常在痞或濡之上冠以部位名称，说明腹证的特征，如心下痞或心下濡。

另外，有似积聚证发作时，其痛彻背难忍，但按之却濡，是大黄黄连泻心汤的腹证；虽按之濡，而里结实，有坚硬之物，应进服半夏泻心汤。

因此，濡是言肌表濡，但里也可结实，也可濡软无物，故濡是兼证，若单独出现即无临床意义。

满（附：膨、胀）

满证是病邪横于内，自感局部胀满或闷满之状，望之或微高起，膨胀或平坦，按之如充满气体之球，外绷紧而内有反弹性抗力。

以抗力的范围定病位（局限性，普遍性即全腹），以抗力的大小和有无压痛，分轻重及虚实。

满证的辨证一般规律是患者自满而望之不胀大者多为虚，自满而膨胀者多为实；

按之外有弹力而内若无物属轻型；绷紧微有抵抗力属重型；

凡按腹部有充实感觉和弹力、压痛，腹壁肥厚而有便秘，为实满；腹部虽膨满，但按之软弱，无压痛，弹力性不足，或唯气体充盈，为虚满。

满证是在满的所在部位加上兼证来命名，如常见证胸满、胸胁苦满，心下满、腹胀满、少腹满等。若有兼证的则曰心下痞满、心下痞满硬、心下痞满而痛等。

痞和满都有底力，痞的底力软，无反射；满的底力紧，有反射。痞与满由于指下难以精确地判断，故临床上也常相并出现，如心下痞满等。

附：

膨、胀与满相关。

膨、胀是指由心下到胃肠间，气水凝滞，望之腹膨胀，有程度不同之高起，轻按则软，重按则有气体鸣走或水音放散之状。

有反射、抵抗的叫膨，无反射、抵抗的叫胀。

膨、胀足以松紧、抵力的程度分轻重，判虚实及病因水、气、血相鉴别。

鼓之如鼓，声空清亮为胀，多为虚寒；鼓之如石，声音沉为邪实。

按之凹陷不复为水胀，按之即起为气胀；坚硬不移而痛为瘀血。

胀，自觉撑胀之意，按之腹肌微紧，抵力弱，临床常见有腹胀、水肿、臌胀等证。

腹胀指气滞水停，或水湿外渍于形，出现全身包括腹肌肿胀，多发病急，四肢肿胀为主，多兼外感证状，名曰“风水”或“肤水”。

水肿、臌胀专指气滞血瘀或水湿停聚体内，出现腹大之状者。

水肿，按之多凹陷，良久始能平复；臌胀指腹大如箕如瓮之状，包括腹水肿及单腹胀。

《医门法律》云：“凡有癥瘕和聚痞块者，即呈胀病之根，日积月累，腹大如箕，腹大如瓮，是单腹胀。”

单腹胀则肿胀在腹，四肢不肿，严重时肌肤甲错，腹筋怒张，四肢水肿。水肿则多从四肢目巢开始，续而及于周身。

《灵枢·水胀篇》载有水肿与肤胀、臌胀之鉴别。

水肿，“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。”

又曰：“肤胀者，寒气客于皮肤之间，空空然不坚，腹大，身尽肿，皮厚，按其腹，窅而不起，腹色不变，此其候也？臌胀如何？腹胀身皆大，大与腹胀等也，色苍黄，腹筋起，以其候也。”

硬

硬证是指有形之邪凝聚于内的触诊感觉。

硬证以手按之，外似鼓皮膨胀绷紧，内有反射性抵抗、压痛，重按局部紧张痉挛，或凝结成物，抵抗力增强，压痛若硬在下腹部，则可触知凝结物的硬度。

临床常见的腹证有心下痞硬、少腹硬满等。

这里的硬是指腹有抵抗感，硬又有程度之别，如心下硬满，心下痞坚，心下石硬，胸胁硬等。硬证多为实证。

结（附：坚、窒）

结证是邪气凝结于内，或气血瘀滞结块，聚结不散，自觉局部结胀不通，疼痛不移，按之痛或不可近手，腹肌紧张、挛急，触之如条索状。

常见证有心下痞结，心下硬结，心下结痛，胁下支结，结胸和少腹急结等。

结在胸，则胸廓膨满，高起，压之反射强，紧张度大，延及心下及胃脘满闷疼痛者曰结胸。

结在心下，按之微痛是心下痞结；若按之痛、反射性弹力强度大是心下硬结。

结在腹壁者，局部结痛，按之痛不甚，证轻；结在腹内者，证重。

若触之少腹左侧如条索状，用手指尖轻轻地快速从脐旁向左髂窝擦过，患者突然感到疼痛而曲膝，或紧皱眉尖，是少腹急结之证。此证妇人多是瘀血的体征。需要注意的是，压之痛与不痛不是少腹急结的主证。

若仅有固定的凝块于小腹底的，可能是疝块。

附：

坚，硬满之类皆坚也。

局部组织有固定的肿硬感，按之紧张，抵抗，推之可移或不移，以压痛的程度分虚实。

但在下腹部的多为气血瘀滞之实证，有时无压痛；在心下的则有高度的压痛感，多与结胸有关，否则即是单纯的心下坚证。如心下坚，大如盘，水饮所作，为饮癖。

硬、结、坚同属硬的范畴，是触肌力、腹力的不同触感。

硬是腹肌有弹性抵抗感，外绷紧，内软而有抵力，不痛或微痛；结是指腹肌挛急如索状或木棒状，压痛或擦痛明显；坚是腹肌紧张，按之有物，痛处固定或可推移。

硬、结、坚在腹肌紧张度和抵抗力上分辨，前者紧张度低，后者较前者紧张度强。

从疼痛辨，前者不痛或压之微痛，后者自觉痛，或压之、擦之即痛。

坚较硬腹壁紧张度更强，弹性更差，硬如板状。

硬、结为较相近的两个不同程度的腹证，结较硬腹抵力大，有急结、挛急之急紧感；坚者坚牢不散，以按之有物为主，多用于腹中诸块辨证。

附：

窒，闭塞憋闷的轻型，以手按之微紧张而稍有抵抗，有软中带硬的反射，但无压痛。常见证有胸中窒等，窒当和痞、满相鉴别。

烦，是胃气空虚，邪气滞塞，自觉胸中苦闷以手按之，软弱无力，稍有底力，医者轻轻抬手再轻轻重复下压数次，微觉拍下有气体鸣走，或水音放散。

若仅有水音放散，叫做虚烦，兼痛的叫实烦，兼恶心呕吐的叫烦呕，兼满叫烦满。

懊憹是胸脯自觉烧灼，痞闷烦乱，颠倒呕恶，苦状百态，不可言状。病者可手足躁动，烦躁不安，气体、水音齐观，有底力反射，常见证有心烦，烦躁，胸中烦等。

硬、结、坚是医者触诊之他觉感觉，而窒、烦、懊憹是患者的自觉证。前者是指腹证态状的程度大小，后者是腹证自觉证状的感受及表现。

紧（挛急、拘急、强急）

紧，按之绷急有反射性弹力，下压时其弹力更大，常伴有压痛。

与紧有关的腹证，以弹力反射的幅度大小分轻重，常有挛急、拘急、里急、强急之不同状态之辨。

全腹紧张者多兼腹痛，往往是外科、妇科急腹证的重要表现之一，多为实证。

挛急，是指腹肌尤以腹直肌的反射紧张，像怒张的弓弦，强紧板硬，或触之如索状弦硬，有牵引性疼痛和抵抗。日本东洞派医家称腹直肌挛急现象似二木棒。如见破伤风、脑膜炎等急性热性病的患者。

拘急，指腹肌拘挛紧张状的幅度短，常见于从脐下到耻骨附近，有收缩性的牵引痛，压之有弦紧的抵抗。如少腹拘急、两胁拘急。

里急，是腹肌挛急之意，腹壁皮里牵制拘挛，腹直肌紧张，腹内㽲痛，或无腹直肌拘挛，而因腹膜炎之腹膨胀鼓突，或肠蠕动亢进，出现“皮起，出没有头足，上下痛而不可触近”等实证里急，可于见大建中汤之脾胃虚寒，寒凝气滞，胃肠挛急。

虚证里急，腹直肌绷得很紧，但按之腹内软弱无实物，是小建中、黄芪建中、芍药甘草桂枝加芍药汤等证。

寒疝，腹中痛，胁痛里急，当归生姜羊肉汤主之。

强急是项背筋强，有强直性痉挛感。

紧，包括挛急、里急、拘急、弦急等，都是人体内部的变化，在腹直肌或腹肌上的反应，同属一类。

挛急多指腹直肌紧张；里急多有肠管蠕动，皮起，压痛；拘急、弦急多为小腹部痉挛，弦急较拘急在发病程度上较重；强急是颈背筋痉挛，为体外证状。

软

软，是腹肌绵软无力，稍有反抗，如按棉花袋，甚或如指入灰中之感。此证妇女最多，或见于少腹不仁、麻痹患者。

但也有小腹如敦，腹皮微厚，压之微有硬象的常人。此小腹膨软敦厚是体肥的原因，与气滞之胀满松软不同。

软常见有腹软。

动（附：悸、怔忡）

动证，是胸腹肌跳动，扪之筑筑然搏动应指，上下跳跃，其象弦急，以有无抵抗、压痛、凝块分虚实、辨水气。

若抵力大，压痛者为实，反之为虚；若动在脐上二、三横指处，动悸或可见者，多为水饮滞凝于胃脘；动在脐，多为肾气虚；左乳下虚里穴动甚搏衣，为虚里动；从心中至脐间搏动，为腹动脉动，常态也。

动是他觉和自觉皆可得到的腹证。动包括心悸动类、脐下悸类、冲逆类等。

附：

若患者自觉局部跳动不安，但触无他觉证者曰悸，如心下悸，脐下悸，肾间动悸。

动悸常同时出现，以虚证多见。

悸之轻证曰怔忡，多见心中偶发轻微跳动，遇惊则加重。

悸、怔忡为虚证，多无抵抗、压痛及凝结物。悸的范围幅度较动小，怔忡更局限。

音

音，声音也，即可听到的响声。

音证，一是脏腑病变产生的医患皆可到的声音。如“有所失亡，所求不得，则发肺鸣”（《素问·痿论》）；腹中雷鸣，腹鸣濯濯如囊裹浆等。

二是听、叩诊所查到的声音。如 “诸病有声，鼓之如鼓”（《索问·至真要大论》）；腹胀“空空然不坚。”（《灵枢·水胀》）

临床上音证属于气滞的多见自觉症，如“肺鸣”，“肠雷鸣”。

属于水滞的多见他觉症，如振水音；也有“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声”（《金匮要略》）；

属于血瘀的，用扪压法即能触知。

音证的触诊，在胸部宜用叩，在心下或腹部的则常用叩、压、移等法。

痛

痛即疼痛。痛证是疾病病理变化反映在患者机体的一种自觉症状。

痛，患者可自感疼痛，或无自我疼痛感而触按时感到疼痛，也有自感疼痛而按压后疼痛加剧或减轻的情况。

痛症的范围广泛，常因疼痛程度不一，部位不同，时间不等，病因、诱因之差别，其疼痛的性质状态各异，临证应全面观察，综合分析，痛可用问、望、触之三法分别诊得，也可以其中某二种或三种方法同时诊察得到。

疼痛症是一种较复杂的感觉，诸多疾病都有疼痛症状，或为主症，或为兼症，皆不尽相同，临床应综合脉证取得更充分的诊断依据，否则，一叶障目，会延误病情的。

一般认为脘痛多属胃，脐痛多属脾或肠，胁肋和腰腹痛属肝，下腹痛属子宫、膀胱。

暴痛、剧痛属实；久痛、轻痛属虚。

痛而拒按，得热痛增为热；痛而喜按，得热痛减为寒。

绞痛为寒痛，刺痛为热痛，隐痛为虚痛，胀痛为气痛。

气滞痛范围较广泛，或游走不定，时痛时止，嗳气或排气后舒畅，可见脾胃虚弱。

血瘀痛持续不断，夜间尤甚，痛固定不移，肿块不变，多见腹部肿块及炎症包块等。

常见疼痛证，从部位分胸痛、胁痛、胃脘痛、腹痛等。

一、胸痛

心肺居胸中，常见之胸疼多为心肺之病变。如胸闷痛或刺痛的胸痹；心绞痛或痛彻胸背，发作迅速、时间短的真心痛。

按胸痛的临床意义，可以大致分为以下6种：

1、胸痹：心阳不足，瘀阻、痰凝、寒滞、气郁致心脉痹阻，表现为胸隐痛憋闷，痛引肩背，兼见心悸怔仲。

2、真心痛：心脉急骤闭塞不通，表现为胸背彻痛刺痛剧烈，兼见面色青灰，手足厥冷。

3、肺实热证（热邪壅肺）：风热犯肺，肺失宣降，表现为胸痛，兼见咳嗽气喘鼻煽，壮热面赤。

4、肺痈：热毒蕴肺，气血疼结，肉腐成脓，表现为胸热痛，兼见身热，咳吐脓血痰，味腥臭。

5、肺阴虚：阴虚化燥生热，虚火灼伤肺络，表现为胸隐痛，兼见潮热盗汗，咳痰带血。

6、血瘀：跌打外伤，瘀血阻滞胸部脉络，表现为胸部刺痛，固定不移。

二、胁痛

胁部是肝胆及其经脉所居之所，故其病证多见肝胆及其经脉病变。饮停胸胁及气滞血瘀亦可导致胁部疼痛。

按胁痛的病证可分为6种情况：

1、肝气郁结：情志不畅，肝郁气滞，表现为胁胀痛，太息易怒。

2、肝火郁滞：五志化火，火灼肝脉，表现为胁肋灼痛，按之痛甚，面红目赤。

3、肝胆湿热：湿热蕴结肝胆，肝失疏泄胆汁外溢，表现为胁肋胀痛，身目发黄。

4、瘀血阻滞：跌打闪挫，瘀血阻滞经络，表现为胁部刺痛，固定不移。

5、悬饮：饮邪停留胸胁，表现为胁痛，患侧肋间饱满，咳唾引痛。

6、少阳证：外感六淫之邪，邪入少阳经，表现为胸胁苦满，往来寒热。

三、胃脘痛

鸠尾至上腹中部，谓之胃脘，是胃所在的部位。

胃主受纳腐热水谷，以和为善，以降为顺。凡寒热，食积，气滞筹病以及机体阴阳失调，皆可损伤胃腑，出现脘部疼痛的异常症状。

胃脘痛的证型可分为以下6种：

1、寒邪犯胃（胃实寒证）：寒邪遏伤胃阳，胃脘收缩拘急，表现为胃脘冷痛剧烈，得热痛减。

2、胃火炽盛：火邪伤津，胃的腐熟功能亢进，表现为胃脘灼热疼痛，兼见消谷善饥，口臭便秘。

3、胃腑气滞：气郁不舒，肝气犯胃，表现为胃脘胀痛，郁怒则痛甚，兼见嗳气。

4、胃腑血瘀：瘀血内停，胃腑脉络阻滞，表现为胃脘刺痛，痛有定处。

5、胃阳虚证(胃虚寒证)：阳虚生寒，胃腑腐熟功能衰减，表现为胃脘隐痛，喜暖喜按，兼见呕吐清水。

6、胃阴虚证：阴虚精亏，虚火内扰，表现为胃脘灼痛嘈杂，兼见饥不欲食。

四、腹痛

腹部范围较大，包括大腹、少腹与小腹。大腹在脐周，属太阴牌；大肠绕腹中；小腹为脐下至毛际，属膀胱和胞宫；少腹至小腹两旁，属足厥阴肝经所过。

按腹痛的病因分：

1、阳虚，脾胃虚寒：脾胃阳虚，运化失职，表现为大腹隐痛，喜暖喜按。

2、虫积，虫积于肠：饮食不节，不洁损伤脾胃，虫生居肠，肠运受阻，表现为大腹乍痛乍止，按之有病条索状包块，可移，或有蠕动团状。

3、湿热，膀胱湿热：湿热蕴结膀胱，气化失常，表现为小腹胀痛，按之急迫，尿急、尿频、尿涩。

4、血瘀，蓄血证：瘀血停于下焦，表现为小腹刺痛，硬，固定不移，小便自利。

5、寒气，寒袭肝脉：寒袭肝脉，肝脉拘急收缩，表现为少腹冷痛，喜温，牵引阴部。

按腹痛的病性分：

1、实证：邪阻脏腑经络，不通则痛，表现为腹痛暴急剧烈，胀痛拒按，得食痛甚。

2、虚证：正气不足，脏腑经络失养，不荣则痛，表现为腹痛较缓、隐痛喜按，得食痛减。

3、寒证：感受寒邪，或阳气不足，脏腑经络失于温煦，表现为腹部冷满，得热痛减。

4、热证：火邪或阴虚火热内生，火窜经络，表现为腹痛灼热，痛而拒按。

不仁

不仁是指胸腹肌表自我感觉不灵或麻痹，功能障碍的意思，按触腹部空虚无力。

常见有小腹不仁；又如昏迷、截瘫病人或腹部手术后大小便功能未恢复者，亦属于小腹不仁。