早读 | 我国首部冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识，要点速览！
中国首部
《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识》
在阿司匹林基础上加用一种血小板P2Y12受体抑制剂的双联抗血小板治疗（DAPT）是预防冠心病患者心脏及全身缺血事件的基石。近年来，随着临床诊疗手段的进步，DAPT可选策略和决策依据有较大变化。
基于此，中华医学会心血管病学分会组织中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组及介入心脏病学组、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会及冠心病与动脉粥样硬化专业委员会制定了中国首部《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识》。
共识分为DAPT策略、慢性冠状动脉综合征（CCS）患者的抗血小板治疗、急性冠状动脉综合征（ACS）患者的DAPT、非心脏外科手术期间的DAPT、接受口服抗凝药（OAC）治疗房颤患者的DAPT应用、DAPT中的出血管理，以及总结等几个大部分。本文就共识中的部分推荐意见做一简要梳理。
1
关于DAPT实施中的缺血与出血风险评估，共识指出，临床已有较多评分系统或标准用于区分患者的缺血或出血风险，专门用于指导DAPT疗程制定的风险评分的应用应当优先于其他风险评分，如PRECISE‑DAPT评分和DAPT评分。
2
氯吡格雷转换为替格瑞洛：对于急性期和早期患者（事件后/手术后≤30天），从氯吡格雷换为替格瑞洛时，不用考虑氯吡格雷的治疗时间和剂量，为Ⅰ类推荐。
在稳定型冠心病或慢性期ACS患者中由氯吡格雷75 mg qd转换为替格瑞洛90 mg bid或60 mg bid时，无须给予替格瑞洛负荷剂量。
替格瑞洛转换为氯吡格雷：在充分权衡患者的出血和缺血风险后，将替格瑞洛降级为氯吡格雷可能是合理的策略，尤其对于急性期后稳定的患者。
考虑到替格瑞洛的半衰期及新的血小板释放入血所需时间，建议在替格瑞洛末次给药24 h后给予氯吡格雷负荷剂量300~600 mg。
3
探讨DAPT疗程的部分研究肯定了氯吡格雷联合阿司匹林治疗在CCS患者中的疗效，推荐氯吡格雷联合阿司匹林作为大部分CCS接受PCI患者的治疗策略。
接受PCI的CCS患者抗血小板治疗建议如下：
择期支架置入术前需要服用阿司匹林，为Ⅰ类推荐；
推荐在冠状动脉支架置入的CCS患者中使用阿司匹林联合氯吡格雷（负荷剂量300~600 mg，维持剂量75 mg qd）；对于规律服用氯吡格雷5 d以上的CCS患者，择期PCI术前可不服用氯吡格雷负荷量，为Ⅰ类推荐；
替格瑞洛可考虑用于择期PCI的特定高风险患者（如支架内血栓史、左主干支架置入、慢性完全闭塞病变或分叉病变），为Ⅱb类推荐。
4
共识推荐，所有ACS患者在PCI术前均推荐使用阿司匹林150~300 mg负荷剂量联合P2Y12受体抑制剂（首选替格瑞洛，若无法提供或有禁忌证则选氯吡格雷）负荷剂量进行预治疗。
对于接受PCI的ACS 患者，若无禁忌证或高出血风险，推荐在阿司匹林基础上加用一种P2Y12受体抑制剂治疗至少12个月。
5
目前对非ST段抬高急性冠状动脉综合征（NSTE‑ACS）患者是否接受P2Y12抑制剂预治疗（指接受冠状动脉造影前且冠状动脉解剖未知时给予的治疗）还存在较大争议。
但考虑到目前缺乏中国相关证据，并且中国NSTE‑ACS患者接受冠状动脉旁路移植术（CABG）几率较少，故建议结合患者缺血急缓程度，在排除主动脉夹层/脑出血等合并疾病后，对低危出血风险患者可以考虑尽早给予替格瑞洛预治疗。
6
对于PCI后需要行择期非心脏外科手术的患者，推荐将手术延期至DAPT疗程结束之后，因为有证据表明手术会增加缺血事件风险。
7
较多RCT证据表明，与预防房颤栓塞剂量的维生素K拮抗剂（VKA）或新型口服抗凝药（NOAC）合用时，P2Y12受体抑制剂首选氯吡格雷是合理的。
8
在高缺血/血栓风险（如ACS患者、重要部位如左主干PCI、复杂病变如慢性完全闭塞病变PCI、氯吡格雷应用下发生过支架内血栓）和低出血风险的患者中，替格瑞洛（180 mg负荷剂量，维持剂量90 mg bid）联合NOAC的双联治疗是合理的选择。
9
质子泵抑制剂（PPI）通过CYP2C19竞争性抑制氯吡格雷的抗血小板作用，可能影响其临床疗效，因此与氯吡格雷联用时，推荐使用受CYP2C19影响较小的PPI（如泮托拉唑、雷贝拉唑等），不建议氯吡格雷与奥美拉唑或埃索美拉唑同时使用。
10
对于抗血小板治疗中发生出血的患者，应权衡患者的出血和缺血风险，并重新评估DAPT的类型、剂量和持续时间，采取相关治疗措施或调整DAPT方案，包括缩短DAPT时长或使用单一抗血小板药物治疗，优先选择P2Y12受体抑制剂（尤其是上消化道出血患者），以及将强效P2Y12受体抑制剂改成氯吡格雷。
参考文献：
1. Angiolillo DJ, Rollini F, Storey RF, et al. International expert consensus on switching platelet P2Y(12) receptor‑inhibiting therapies[J]. Circulation, 2017, 136(20): 1955‑1975. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.031164.
2. Hawn MT, Graham LA, Richman JS, et al. Risk of major adverse cardiac events following noncardiac surgery in patients with coronary stents[J]. JAMA, 2013, 310(14): 1462‑1472. DOI: 10.1001/jama.2013.278787.
3. Sibbing D, Aradi D, Jacobshagen C, et al. Guided de‑escalation of antiplatelet treatment in patients with acute coronary syndrome undergoing percutaneous
coronary intervention (TROPICAL‑ACS): a randomised, open‑label, multicentre trial[J]. Lancet, 2017, 390(10104): 1747‑1757. DOI: 10.1016/S0140‑6736(17)32155‑4.
4. Claassens D, Vos G, Bergmeijer TO, et al. A genotype‑guided strategy for oral P2Y(12) inhibitors in primary PCI[J]. N Engl J Med, 2019, 381(17): 1621‑1631. DOI: 10.1056/NEJMoa1907096.
5. Kim BK, Hong SJ, Cho YH, et al. Effect of ticagrelor monotherapy vs ticagrelor with aspirin on major bleeding and cardiovascular events in patients with acute coronary syndrome: the TICO randomized clinical trial[J]. JAMA, 2020, 323(23): 2407‑2416. DOI: 10.1001/jama.2020.7580.
6. Schulz‑Schüpke S, Byrne RA, Ten Berg JM, et al. ISAR‑SAFE: a randomized, double‑blind, placebo‑controlled trial of 6 vs. 12 months of clopidogrel therapy after drug‑eluting stenting[J]. Eur Heart J, 2015, 449, 36(20): 1252‑1263. DOI: 10.1093/eurheartj/ehu523.
7. Hong SJ, Shin DH, Kim JS, et al. 6‑Month versus 12‑month dual‑antiplatelet therapy following long everolimus‑eluting stent implantation: the IVUS‑XPL randomized clinical trial[J]. JACC Cardiovasc Interv, 2016, 9(14): 1438‑1446. DOI: 10.1016/j.jcin.2016.04.036.
8. Han Y, Xu B, Xu K, et al. Six Versus 12 months of dual antiplatelet therapy after implantation of biodegradable polymer sirolimus‑eluting stent: randomized substudy of the I‑LOVE‑IT 2 trial[J]. Circ Cardiovasc Interv, 2016, 9(2): e003145. DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.115.003145.
9. Hahn JY, Song YB, Oh JH, et al. 6‑month versus 12‑month or longer dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndrome (SMART‑DATE): a randomised, open‑label, non‑inferiority trial[J]. Lancet, 2018, 391(10127): 1274‑1284. DOI: 10.1016/S0140‑6736(18)30493‑8.
10. Costa F, Tijssen JG, Ariotti S, et al. Incremental value of the CRUSADE, ACUITY, and HAS‑BLED risk scores for the prediction of hemorrhagic events after coronary stent implantation in patients undergoing long or short duration of dual antiplatelet therapy[J]. J Am Heart Assoc, 2015, 4(12): e002524. DOI: 10.1161/JAHA.115.002524.
11. Bellemain‑Appaix A, O′connor SA, Connor SA, et al. Association of clopidogrel pretreatment with mortality, cardiovascular events, and major bleeding among
patients undergoing percutaneous coronary intervention: a systematic review and meta‑analysis[J]. JAMA, 2012, 308(23): 2507‑2516. DOI: 10.1001/jama.2012.50788.
12. Bonaca MP, Bhatt DL, Steg PG, et al. Ischaemic risk and efficacy of ticagrelor in relation to time from P2Y12 inhibitor withdrawal in patients with prior myocardial
infarction: insights from PEGASUS‑TIMI 54[J]. Eur Heart J, 2016, 37(14): 1133‑1142. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv531.
13. Costa F, Adamo M, Ariotti S, et al. Impact of greater than 12‑month dual antiplatelet therapy duration on mortality: drug‑specific or a class‑effect? A meta‑analysis[J]. Int J Cardiol, 2015, 201: 179‑181. DOI: 10.1016/j.ijcard.2015.08.058.
14. Palmerini T, Della Riva D, Benedetto U, et al. Three, six, or twelve months of dual antiplatelet therapy after DES implantation in patients with or without acute
coronary syndromes: an individual patient data pairwise and network meta‑analysis of six randomized trials and 11 473 patients[J]. Eur Heart J, 2017, 38(14): 1034‑1043. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw627.
本文来源：中国医学论坛报今日循环